原發(fā)性硬化性膽管炎（Primary sclerosing cholangitis ，PSC）是一種慢性膽汁淤積性病變，可引起患者壽命縮短，可能需要肝移植治療。

PSC 的發(fā)病常與結(jié)腸炎相關(guān)，主要并發(fā)癥為肝纖維化及肝內(nèi)外膽管狹窄。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前也無明確的診療方案，但常使用熊去氧膽酸作為經(jīng)驗(yàn)性治療。

PSC 的并發(fā)癥還包括門靜脈高血壓、脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病，甚至可能進(jìn)展為膽管或結(jié)腸癌癥。

PSC 起病常較隱匿，患者無自覺癥狀，但也可進(jìn)展迅速，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性膽道梗阻及膽管炎，并可能發(fā)展為終末期肝病。

目前最常用磁共振造影（MRCP）進(jìn)行診斷，雖然經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）的敏感性可能更高。典型的膽管造影結(jié)果包括為膽管不規(guī)則、多發(fā)局部狹窄和擴(kuò)張，膽道彌漫性狹窄伴正常擴(kuò)張段形成典型的「串珠狀」改變。

近期，相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者們總結(jié)了關(guān)于 PSC 診療的臨床共識，發(fā)表于 The American Journal of Gastroenterology。

定義

原發(fā)性硬化性膽管炎（PBC）指一種特發(fā)性肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄及串珠樣改變，且無法用其他繼發(fā)性硬化性膽管炎來解釋的疾病。

許多 PBC 患者都伴發(fā)炎癥性腸病（IBD）。因此，PBC 的診斷為排他性診斷，只有在排除毒素性、感染性及炎癥性等病因后診斷才能成立。

流行病學(xué)

PSC 的患病率和發(fā)病率具有區(qū)域差異性。在潰瘍性結(jié)腸炎患者中 PSC 的患病率約為 5%。瑞典的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在 1500 名潰瘍性結(jié)腸炎患者中，5% 的患者表現(xiàn)為堿性磷酸酶（ALP）升高；55 名患者被診斷為 PSC，患病率為 3.7%。PSC 在男性中更常見，且全結(jié)腸炎患者比左側(cè)結(jié)腸炎或直腸炎患者更易發(fā)病（5.5% vs 0.5%）。

最近的一項包括 579 例 PBC 患者的研究發(fā)現(xiàn)，約 2/3 患有 IBD，其中 3/4 為潰瘍性結(jié)腸炎，而且大多數(shù)患者伴發(fā)全結(jié)腸炎。在亞洲和南歐人群的 PSC 患者中，IBD 的患病率約為 30%-50%。

然而，由于無法全面實(shí)行造影檢查，部分患者無法確診，以及部分 PSC 患者血清 ALP 可表現(xiàn)為正常等，這些數(shù)據(jù)可能比 PSC 的真實(shí)患病率偏高或偏低。

性別方面，約 60%-70% 的 PSC 伴 UC 患者為男性，年齡一般是 30-40 歲。在不伴有 UC 的患者人群中，女性稍多于男性。

病因

多次大規(guī)模全基因組研究已證實(shí)，PSC 與基因相關(guān)，但其致病機(jī)制仍不清楚。同樣，目前也已證實(shí) PSC 患者中存在著特征性白細(xì)胞抗原單倍型。

而 PSC 和 IBD 之間的相關(guān)性，又提示了機(jī)體自身免疫可能發(fā)揮作用。也有學(xué)者提出了其他可能的原因，如編碼囊性纖維化跨膜受體的基因突變以及復(fù)發(fā)性細(xì)菌性感染等。

當(dāng)前，關(guān)于 PSC 發(fā)病機(jī)制最合理的解釋是，在遺傳易感性的個體中，由于免疫異常觸發(fā)，同時在其他機(jī)體或外源性因素的影響下，導(dǎo)致出現(xiàn)特征性的表型。

診斷

1. 建議

（1）關(guān)于 PSC 的診斷，MRCP 優(yōu)于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）。（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)為中等質(zhì)量）

（2）在診斷性膽管造影檢查中懷疑為 PSC 的患者，不必要行肝穿刺確診。（有條件推薦，證據(jù)為低質(zhì)量）

（3）疑似小膽管 PSC 或排除其他疾病（如自身免疫性肝炎）的患者，建議行肝活檢確診。（有條件推薦，證據(jù)為中等質(zhì)量）

（4）抗線粒體抗體檢測可以幫助排除原發(fā)性膽汁性肝硬化。（有條件的推薦，證據(jù)為中等質(zhì)量）

（5）PSC 患者應(yīng)至少檢測一次血清免疫球蛋白 G4（IgG4）水平。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

PSC 診斷一般是由慢性膽汁淤積性肝臟化驗(yàn)結(jié)果異常而被發(fā)現(xiàn)，并伴有血清 ALP 的升高，同時膽管造影顯示肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄。

若患者進(jìn)行肝活檢檢查，可發(fā)現(xiàn)與 PSC 相一致的病變。PBC 疾病特異性地「洋蔥皮」纖維化改變并不常見。此外，PSC 的確診很少需要肝活檢。

2. 癥狀和體征

PSC 起病較隱匿，大多數(shù)病人無自覺癥狀，往往是因?yàn)槌掷m(xù)異常的肝功能而引起重視?；颊叱霈F(xiàn)癥狀時，最常見的可能為乏力，但無特異性。

突然發(fā)作的瘙癢可能提示患者膽管阻塞。其他癥狀為晚期肝病的表現(xiàn)，如黃疸或胃腸道出血。

許多 PSC 患者伴有 IBD，因此，患者有結(jié)腸出血應(yīng)鑒別是由 IBD 引起，還是門脈高壓引起。腹水、意識障礙及黃疸是晚期患者的癥狀。部分患者可因膽管炎引起發(fā)熱、疼痛，或伴有慢性右上腹不適，但右上腹疼痛亦非 PSC 的特征性表現(xiàn)。

3. 生化檢查

PSC 患者血象通常表現(xiàn)為膽汁淤積性改變，伴有 ALP 升高?；颊擀? 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶將升高，而轉(zhuǎn)氨酶往往隨時間略有升高。在疾病診斷初期膽紅素和白蛋白水平通常為正常范圍，而隨著病情的發(fā)展這些指標(biāo)可能出現(xiàn)異常。

γ- 球蛋白升高并不常見，盡管 50% 左右的患者出現(xiàn) IgM 水平升高。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)在 10% 左右的患者中出現(xiàn)血清 IgG4 水平升高，并可能代表一個獨(dú)特的亞型。具有高水平 IgG4 的患者在未進(jìn)行治療室往往疾病進(jìn)展較迅速。

與典型的 PSC 患者不同，皮質(zhì)類固醇可對 IgG4 相關(guān)性 PSC 患者有效。因此，所有 PSC 患者應(yīng)至少檢測一次血清 IgG4 水平。

4. 自身抗體

PSC 患者也可出現(xiàn)自身抗體，但特征性的抗線粒體抗體特征尚未發(fā)現(xiàn)?？蛊交?、抗核抗體以及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，可以在超過 50% 的患者體內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。然而，這些抗體并非 PSC 特異性抗體。

5. 影像學(xué)表現(xiàn)

膽道成像是疾病診斷最重要的一步。借助超聲、CT 或 MRI 對患者進(jìn)行橫斷面成像以排除膽道梗阻。若膽道無阻塞，則進(jìn)行造影檢查。 ERCP 被用于選擇性的診斷方法。然而在過去十年中，MRCP 已迅速取代 ERCP 而成為 PSC 診斷的首選方法。

相比于 ERCP 而言，MRCP 為無創(chuàng)性檢查，檢查更為便宜，且不存在胰腺炎的風(fēng)險。但 MRCP 無法用于狹窄膽管的細(xì)胞刷檢或活檢取樣，也無法對機(jī)械性梗阻（如結(jié)石、狹窄或腫瘤）進(jìn)行治療性干預(yù)。

6. 肝活檢

目前 PSC 的確診很少做肝活檢，通常也被認(rèn)為是非必須性檢查。然而，對于部分膽道造影正常，但因不明原因的膽汁淤積表現(xiàn)而疑似小膽管 PSC 的患者，肝活檢明確診斷是必要的。肝活檢的特征性表現(xiàn) wierd 導(dǎo)管周圍同心圓性「洋蔥皮」纖維化，但很少見。

7. 小膽管 PSC

小膽管 PSC 約占 PSC 患者中的 5%。在小膽管 PSC 患者中，肉眼可見的膽道大體正常，因此患者膽道造影無明顯異常。小膽管 PSC 的診斷依賴肝活檢。有趣的是，一些小膽管 PSC 患者可能后來進(jìn)展為經(jīng)典 PSC，而該進(jìn)程的進(jìn)展風(fēng)險是未知的。

8. 鑒別診斷

PSC 主要與繼發(fā)性硬化性膽管炎（如膽道手術(shù)史、膽管結(jié)石等）相鑒別，常見的鑒別診斷包括：繼發(fā)性硬化性膽管炎、膽管癌、IgG4 相關(guān)性膽管炎、組織細(xì)胞增生癥 X、自身免疫性肝炎、HIV 綜合征、膽管梗阻、膽總管結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化、乳頭狀瘤等。

治療

1. 建議：PSC 患者熊去氧膽酸（UDCA）劑量不宜超過 28 mg/kg/d。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)高質(zhì)量）

目前尚無明確的 PSC 診療方案，而熊去氧膽酸（UDCA）是目前研究較為廣發(fā)的治療方法。一項關(guān)于 105 例患者的研究顯示，適當(dāng)劑量的 UDCA（13-15 mg/kg/d）確實(shí)可以改善 PSC 的生化指標(biāo)，但缺乏臨床改善的證據(jù)。

隨后學(xué)者們又對稍高劑量的 UDCA 和潛在的益處進(jìn)行了研究，如有研究對高劑量（28-30 mg/kg/d）UDCA 的大型試驗(yàn)進(jìn)行了分析。但研究表明，服用該劑量藥物的患者當(dāng)與安慰組相比，其臨床預(yù)后更不良，如需要進(jìn)行移植和靜脈曲張的比例增加。

最近，高劑量的 UDCA 還與結(jié)腸腫瘤及潰瘍性結(jié)腸炎形成相關(guān)。因此沒有跡象表明較高劑量（28-30 mg/kg/d）的 UDCA 可以使患者獲益。

近期一些研究表明，肝臟生化指標(biāo)正常的 PSC 患者（無論是自發(fā)恢復(fù)還是經(jīng) UDCA 治療），都具有較好的預(yù)后，提示我們在使用 UCDA 治療 PSC 時應(yīng)關(guān)注的問題。目前臨床常用的 UDCA 劑量約為 20 mg/kg/d，但這一療法尚缺乏臨床對照試驗(yàn)的支持。

2. 免疫治療和其他療法

已進(jìn)行臨床試驗(yàn)、但沒有明顯的臨床驗(yàn)證效果或無法改善肝臟生化指標(biāo)的治療方法包括：硫唑嘌呤、布地奈德、十二碳六烯酸、氨甲喋呤、甲硝唑、米諾環(huán)素、霉酚酸酯、尼古丁、己酮可可堿、Pirfenodone、強(qiáng)的松龍、他克莫司、萬古霉素等。

3. 萬古霉素

有一系列的病例報道和數(shù)據(jù)顯示，口服萬古霉素可顯著改善一些患者的臨床癥狀和肝生化指標(biāo)，尤其是在兒童患者中，但還缺乏完善的隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持，這也是有待進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

內(nèi)鏡管理

1. 建議

（1）對于以膽管狹窄、瘙癢和 / 或膽管炎為主要癥狀的 PSC 患者，建議采用 ERCP 球囊擴(kuò)張術(shù)來緩解癥狀。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)低質(zhì)量）

（2）PSC 患者膽管成像顯示明顯狹窄者，應(yīng)行 ERCP 及細(xì)胞學(xué)檢查、活檢和熒光 原位雜交（FISH），以排除膽管癌。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)低質(zhì)量）

（3）接受 ERCP 的 PSC 患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以防止 ERCP 術(shù)后膽管炎。（有條件的推薦，證據(jù)低質(zhì)量）

（4）不建議明顯膽管狹窄的 PSC 患者置入常規(guī)支架，嚴(yán)重狹窄的患者可采用短期支架。（有條件的推薦，證據(jù)低質(zhì)量）

PSC 的膽道梗阻在各級膽管都可能出現(xiàn)，但內(nèi)鏡治療僅適用于較大的膽管。ERCP 可治療局限于肝外和肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄。內(nèi)鏡干預(yù)可減輕瘙癢和膽管炎，并可早期診斷膽管癌，并可能改善患者的生存質(zhì)量。

2. 定義

在膽道造影中，顯性狹窄定義為 <1.5 mm 的膽總管或 <1.0 mm 肝管的狹窄。主要狹窄是 PSC 常見的初始臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)程。目前主要的內(nèi)鏡治療都集中在顯性狹窄，因?yàn)樗鼈冚^為常見，同時也適合于 ERCP 內(nèi)鏡治療。

3. 內(nèi)鏡治療優(yōu)勢

內(nèi)鏡治療可有效改善瘙癢或膽管炎癥狀，減少膽汁淤積和改善狹窄。在 1991 年一項具有代表性的研究中，35 例患者的顯性狹窄分別在內(nèi)鏡下用或不用支架置入術(shù)行膽道擴(kuò)張，均表現(xiàn)出黃疸改善及狹窄的改善。

2001 年，一項 71 例患者的治療報告顯示，內(nèi)鏡對于主要狹窄的治療有明顯的優(yōu)勢。

PSC 顯性狹窄并發(fā)膽管炎的患者更應(yīng)該考慮內(nèi)鏡治療。膽管炎可以是 PSC 的初期表現(xiàn)，并反復(fù)復(fù)發(fā)，促進(jìn)疾病的進(jìn)展。膽管狹窄與膽汁內(nèi)細(xì)菌定植都與膽管炎復(fù)發(fā)相關(guān)。

ERCP 在其他膽道疾病中被用于常規(guī)治療膽管炎，在 PSC 顯性狹窄的患者中也同樣有效。但值得注意的是，ERCP 術(shù)后可能增加膽管炎的風(fēng)險，確實(shí)也降低內(nèi)窺鏡療法的潛在優(yōu)勢。

內(nèi)鏡治療 PSC 的顯性狹窄還可改善預(yù)后。慢性膽道梗阻可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化， PSC 中顯性狹窄導(dǎo)致膽汁流出道梗阻，并與未行肝移植患者的生存率下降有關(guān)。

膽道梗阻的內(nèi)鏡治療可防止膽汁淤積肝臟損傷。目前內(nèi)鏡治療緩解膽道梗阻尚無前瞻性研究評估，但兩項回顧性研究顯示，內(nèi)鏡治療后患者的生存期的確得以改善，但證據(jù)尚不充分。

4. 膽管癌和顯性狹窄

在每個 PSC 和顯性狹窄的患者都應(yīng)考慮膽管癌的可能性，雖然大多數(shù)狹窄是良性的。在一項 128 例 PSC 患者的研究中， 63％（80/128）的患者有顯性狹窄，而其中 26%(21/80) 進(jìn)展為膽管癌。

因此，評估顯性狹窄是否進(jìn)展為膽管癌就顯得尤為重要：若為膽管癌，幾乎一半的 PSC 患者在初診后的 4 個月內(nèi)都可得到確診。

內(nèi)鏡技術(shù)檢測顯性狹窄的良惡性通常包括刷細(xì)胞學(xué)活檢和病理。這些方法檢測膽管癌的特異性非常高，但報道顯示其靈敏度已經(jīng)低于 30%。為了改善靈敏度，需要引入新技術(shù)從而提高診斷率。

研究顯示，F(xiàn)ISH 可將靈敏度提高至 64%，陽性預(yù)測值增加至 69%。膽道鏡可實(shí)現(xiàn)膽道可視化和顯性狹窄定向活檢，可提高靈敏度和特異性至 90% 以上。

激光共聚焦顯微鏡在不確定性狹窄中具有極高的報告的靈敏度（98%）和中等特異性（67%），但尚未在 PSC 顯性狹窄中進(jìn)行研究。導(dǎo)管內(nèi)超聲也可以提高診斷率，但尚未被廣泛采用。

5. 內(nèi)鏡技術(shù)

用于 PSC 顯性狹窄的內(nèi)鏡技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化。多個病例的回顧研究表明，支架置入與單獨(dú)擴(kuò)張相比，可導(dǎo)致膽管炎發(fā)作更頻發(fā)，但短期支架植入術(shù)將減少支架閉塞的風(fēng)險，且不增加膽管炎的風(fēng)險。

PSC 患者由于膽汁流出受阻和細(xì)菌過度生長，導(dǎo)致膽管狹窄膽管結(jié)石頻發(fā)。內(nèi)鏡下擴(kuò)張狹窄和取石將減少流出道梗阻。膽道鏡主要用于膽管不確定性狹窄，提高膽管癌檢測率，同時也有助于膽道結(jié)石的診斷。

PSC 患者接受內(nèi)鏡治療后發(fā)生 ERCP 術(shù)后膽管炎的風(fēng)險顯著增加。而膽管炎的發(fā)作對于患者是致命的，這是因?yàn)闊o法解除膽道梗阻和肝內(nèi)感染。

因此在術(shù)前應(yīng)行預(yù)防性抗生素治療。常用術(shù)前及術(shù)后 3-5 天予以喹諾酮類或頭孢菌素類治療，但尚無前瞻性研究確定最佳的抗生素選擇。

經(jīng)皮治療

經(jīng)皮膽道造影用于行空腸 Roux-en-Y 吻合或胃旁路術(shù)的 PSC 患者。由于其并發(fā)癥較明顯，包括肝動脈損傷，膽道出血和膽管炎等，經(jīng)皮膽管造影通常作為 ERCP 之后的二線治療。當(dāng)進(jìn)行經(jīng)皮治療，顯性狹窄必須充分?jǐn)U張，以防止膽汁逆流和經(jīng)皮膽漏。

外科治療

通過膽道重建行膽腸內(nèi)引流術(shù)可以有效改善臨床癥狀，如黃疸和膽管炎，但也會導(dǎo)致膽管炎風(fēng)險和死亡率增加。術(shù)后的疤痕也增加了肝移植的難度。由于肝移植的卓越療效，引流術(shù)在很大程度上已經(jīng)被淘汰。

肝移植

1. 建議

（1）條件允許的情況下，建議對藥物治療或手術(shù)引流后的 PSC 肝硬化失代償患者行肝移植，以延長患者生存期。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)中等質(zhì)量）

（2）若患者的終末期肝病模型（MELD）得分超過 14 分，建議行肝移植。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

肝移植是治療肝硬化失代償患者的最終手段。PSC 的自然病程變化很大，但是，在缺乏有效的醫(yī)療治療的中位生存時間為 10-12 年。肝移植可使 PSC 患者的 5 年生存率維持在 80%-85%。

目前國際上器官共享聯(lián)盟通過建立 MELD 評分來決定肝移植的優(yōu)先權(quán)。MELD 評分通過評估患者膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和肌酐值，來客觀測量肝功能。MELD 評分 >15 分的患者可以從肝移植中獲益; 而對于患者而言，接受活體供肝移植的長期生存率優(yōu)于或相當(dāng)于接受死者捐贈的患者。

2. PSC 患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，可提高其肝移植的優(yōu)先等級

（1）膽管炎反復(fù)發(fā)作，兩次以上菌血癥或一次以上嚴(yán)重敗血癥發(fā)作者；

（2）膽管癌 < 直徑 3 厘米，無轉(zhuǎn)移的征象，接受臨床試驗(yàn)治療者；

（3）頑固性皮膚瘙癢者。

PSC 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)比較常見，移植術(shù)后 5 年的復(fù)發(fā)率多達(dá) 20%。多數(shù)患者可耐受疾病的復(fù)發(fā)，但多達(dá) 1/3 的復(fù)發(fā)患者可出現(xiàn)病情進(jìn)展。

PSC 與 IBD

1. 建議

（1）對于確診的 PSC 患者，建議伴發(fā)結(jié)腸炎的患者每年行一次色素內(nèi)鏡檢查。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

（2）對于確診的 PSC 患者，建議行一次全結(jié)腸鏡檢查及活檢，不論其是否有腸道癥狀存在，以評估結(jié)腸炎情況。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

（3）在無結(jié)腸炎表現(xiàn)的患者中，有人建議每 3-5 年復(fù)查一次。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）

PSC 患者中 IBD 的患病率可能比預(yù)想的高得多，在一項關(guān)于結(jié)直腸活檢組織的初步研究中，病理學(xué)家認(rèn)為 IBD 患病率可高達(dá) 90%。

2. 診斷時機(jī)

很多 PSC 患者在診斷之前已被診斷為 IBD。而 PSC 患者的 IBD 可能通常是無癥狀的，或存在一個靜態(tài)過程。因此建議 PSC 患者行結(jié)腸鏡檢查及活檢。

3. PSC 并發(fā) IBD：獨(dú)特的表型

PSC 患者中的 IBD 臨床表現(xiàn)似乎較為獨(dú)特。相比于無 PSC 的 IBD 患者而言，早期常常無明顯癥狀，直腸出血較罕見，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸炎，其次是直腸?；颊呖赡軙龅介L時間無癥狀期?！阜戳餍曰啬c炎」相對常見。

IBD 和 PSC 患者的門靜脈高壓癥還與造口靜脈曲張的風(fēng)險增加有關(guān)。與 PSC 相關(guān)聯(lián)的 IBD 常是潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸 Crohn 病，而小腸 Crohn 病較少見。而許多患者可能未「未定型結(jié)腸炎」，可能為難以分類的潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸克羅恩病。

基于這些數(shù)據(jù)，PSC 患者行全結(jié)腸鏡檢查及活檢的建議是合理的，即使結(jié)腸粘膜明顯正常也應(yīng)行活檢。有些人主張每 5 年重復(fù)行腸鏡活檢，但這種做法還未達(dá)成共識。

4. 結(jié)腸惡性腫瘤的風(fēng)險

與不患有 PSC 的 IBD 患者相比，PSC 伴 IBD 患者結(jié)腸不典型增生和乳腺癌的風(fēng)險顯著增高（約 4 至 5 倍）。

最近的一項 meta 分析顯示低劑量 UDCA（8-13 mg/kg/d）對于結(jié)腸異型增生可起到化學(xué)預(yù)防作用，但研究的異質(zhì)性限制了該結(jié)果的認(rèn)可度。 5- 氨基水楊酸也可能降低結(jié)腸惡變的風(fēng)險。

肝膽惡性疾病及膽囊疾病

1. 建議每 6-12 個月對患者行超聲或 MRI 及 CA19-9 檢查來篩查膽管癌。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）

2. 應(yīng)當(dāng)對 PSC 患者及膽囊息肉超過 8 mm 者行膽囊切除，以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）

膽管癌和肝細(xì)胞癌

PSC 患者更容易患各種肝膽惡性腫瘤。最主要的是膽管癌，與無 PSC 患者相比，其風(fēng)險升高數(shù)百倍。吸煙和酗酒可能可增加風(fēng)險，但目前證據(jù)不足。PSC 患者進(jìn)展為膽管癌的危險因素尚不明確。

對于肝細(xì)胞癌，目前已經(jīng)開展了一系列研究，但肝細(xì)胞癌并發(fā) PSC 似乎相當(dāng)頻繁。也有研究表明，PSC 患者可能易于胰腺癌，但尚未得到證實(shí)。

目前 CA19-9 作為預(yù)測膽管癌已在臨床上使用，但其價值是有限的。細(xì)胞刷檢特異性很高，但靈敏度很低。 PET-CT 的作用也存在著爭議，且不是普遍性的診斷性工具。因此專家建議，對所有患者的 PSC 每 6-12 個月對患者行超聲或 MRI 及 CA19-9 檢查來篩查膽管癌。

而 PSC 患者膽囊癌的風(fēng)險也明顯升高，因此應(yīng)當(dāng)對 PSC 患者及膽囊息肉超過 8 mm 者行膽囊切除，以預(yù)防膽囊腺癌的發(fā)生。

特殊情況

1. 建議

（1）建議 25 歲以下的 PSC 患者及轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 5 倍以上者，行自身免疫性肝炎相關(guān)的測試。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

（2）建議 25 歲以下的自身免疫性肝炎患者，同時血清堿性磷酸酶大于正常上限 2 倍者行 MRCP。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

2. PSC-AIH 重疊綜合征

PSC 患者并發(fā)自身免疫性肝炎（AIH）的患病率約 10%，二者的重疊綜合征往往發(fā)生于年齡小于 25 歲的人群，并有血清生化檢查和自身抗體異常。一項研究表明，兒童自身免疫性肝炎的很大一部分后來發(fā)展 PSC 的膽管病變。

基于此，建議對于 PSC 年輕患者或轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 5 倍以上者行進(jìn)一步測試，以排除 AIH。同樣的，對于 MRCP 的建議也是較為合理的。

3. 兒童 PSC

PSC 在兒童中似乎不太常見，估計患病率比成人低 20%。此外，兒童 PSC 常見較高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平、自身免疫性肝炎和硬化性膽管炎（因此有術(shù)語「自身免疫性硬化性膽管炎」）。

血清 ALK 在兒童生長期間可適當(dāng)升高; 因此，懷疑膽汁淤積時應(yīng)該檢測γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)水平。目前指南不建議常規(guī)監(jiān)測兒童 PSC 膽管癌。

4. IgG4 相關(guān)膽管炎

目前，IgG4 相關(guān)胰腺炎和膽管炎正逐漸在硬化性膽管炎患者中被識別。IgG4 相關(guān)的自身免疫性胰腺炎是一種特征性胰管狹窄， IgG4 水平升高和對免疫抑制療法有效。

IgG4 相關(guān)膽管炎患者似乎不太可能患 IBD，而 PSC 和 IgG4 膽管炎之間膽管外觀具有差異。皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑通常用于 IgG4 膽管炎，而它們在 PSC 中無作用。

一般管理

1. 建議

（1）PSC 患者伴皮膚輕度瘙癢者，應(yīng)使用潤膚劑和 / 或抗組胺藥減輕癥狀。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）

（2）PSC 患者伴中度瘙癢者，應(yīng)使用膽汁酸螯合劑（如消膽胺）來減輕癥狀。若考來烯胺無效或耐受性很差，可考慮二線治療（如利福平和納曲酮）。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）

（3）建議晚期血小板計數(shù) <150×103 / dl 的患者篩查靜脈曲張程度。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）

（4）PSC 患者應(yīng)進(jìn)行骨密度（BMD）篩查，并 2 -4 年復(fù)查一次。（有條件的推薦，證據(jù)的中等質(zhì)量）

（5）晚期患者的應(yīng)進(jìn)行肝臟疾病和脂溶性維生素缺乏癥篩查。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）

門脈高壓癥

PSC 可導(dǎo)致進(jìn)行性肝纖維化和肝硬化，也會引起門靜脈高壓。而小部分的 PSC 患者中，門脈高壓性可能在肝硬化之前形成。

門脈高壓引發(fā)的并發(fā)癥并非是單一性的，還包括胃靜脈曲張和靜脈曲張出血。以前的準(zhǔn)則已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了胃靜脈曲張的管理目前建議血小板計數(shù) <150×103 / dl 的疾病晚期患者行門脈高壓的篩查。

瘙癢癥

PSC 患者的瘙癢癥狀與其他膽汁淤積性肝病類似。通常在晚上、溫暖潮濕的環(huán)境中更為嚴(yán)重，并可能導(dǎo)致搔抓傷以及其它的皮膚并發(fā)癥。瘙癢可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。在 PSC 患者中，皮膚瘙癢一般都可以歸因于膽汁淤積，經(jīng)驗(yàn)性治療也通常是有效的。

瘙癢的治療應(yīng)考慮到膽汁淤積的根本原因，其治療方法依照瘙癢的嚴(yán)重程度而定。輕度瘙癢可能用潤膚劑及抗組胺藥治療。中度皮膚瘙癢是膽汁酸螯合劑，如消膽胺最好的療法。消膽胺維持劑量為 4-16 g/d。

二線治療包括：利福平，劑量為 150-300 mg，每天兩次（應(yīng)在利福平治療期間監(jiān)控肝功能和血清膽紅素，以評估肝毒性）；納曲酮（高達(dá) 50 mg/d），舍曲林（75-100 mg/d）或苯巴比妥（90 mg，睡前）。

代謝性骨病

骨代謝疾?。˙MD）是慢性肝病的常見并發(fā)癥，特別與慢性膽汁淤積有關(guān)。骨質(zhì)疏松癥在膽汁淤積性肝病患者的發(fā)病率為 13%-60%。

PSC 患者的骨密度顯著低于正常同齡人群，患者年齡較大、BMI 較低及長期 IBD 時，骨質(zhì)疏松癥的危險性增加，同時滿足這三個危險因素的患者，3/4 患有骨質(zhì)疏松癥。

PSC 患者并發(fā)代謝性骨病在的治療與任何原因引起的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)減少類似。患者應(yīng)進(jìn)行負(fù)重鍛煉和補(bǔ)充鈣和維生素 D。

BMD 被診斷后每 2-4 年復(fù)查。雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥的 PSC 的作用尚未得到證實(shí)，但在骨量減少和原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中，阿侖膦酸鹽治療可使骨密度顯著改善。

本文來自丁香園消化頻道，系丁香園原創(chuàng)。