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胡希恕研究柴桂干姜湯方證三十年解讀 有關(guān)柴胡桂枝干姜湯方證的記載，在《傷寒論》只有第147條一條，在《金匱要略·虐病篇》亦只一條，而胡希恕先生在晚年通過考證得出：《傷寒論》第148條亦是柴胡桂枝干姜湯方證。今就胡希恕先生30年間對第147條和148條的不同注解，來探討柴胡桂枝干姜湯方證。
胡希恕先生對第147條的注解 《傷寒論》第147條原文：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿（陽）微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">60年代注解：“傷寒五六日，為病常傳少陽時期，發(fā)汗外未解而復(fù)下之，病必不愈。胸脅滿微結(jié)者，謂不但有柴胡證的胸脅苦滿，而且有據(jù)于胸脅的水微結(jié)；水結(jié)于上而不下行于下，故小便不利；胃中燥，故渴；以無飲，故不嘔；氣上沖，故但頭汗出；往來寒熱，心煩者，邪在少陽也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">胡希恕按：“微結(jié)是針對大陷胸湯證說的，即此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)鞕如石者顯異。此由于誤下陽氣內(nèi)陷和沖氣所致，以里無實熱，所結(jié)程度輕微而未成結(jié)胸證也?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">70年注解：“傷寒五六日，常為病傳少陽時期，既已發(fā)汗外未解，又復(fù)下之，邪遂內(nèi)陷。胸脅滿且微結(jié)，重亡津液，故小便不利；胃中干無飲，故渴而不嘔；氣上沖熱亢，故但頭汗出；往來寒熱，心煩者，此仍邪在（原稿有“少陽”二字，最終被涂改）半表半里而未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。” 80年代注解：“傷寒五六日，為由表傳半表半里之時，已發(fā)過汗，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習，汗之不解便瀉下，使邪熱內(nèi)陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實特甚。汗后瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利；里有微結(jié)而渴，胃中無停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">胡希恕按：本證有柴胡證，故用小柴胡湯為底方；因胃不虛，故不用人參、大棗；因不嘔，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蔞根、牡蠣，二藥相配有潤下通便作用。瓜蔞根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全瓜蔞，去熱解渴則用瓜蔞根。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪，降上沖之逆氣。本方臨床應(yīng)用注意兩點：1.大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；2.本方用于治療無名低熱，如肝炎發(fā)熱，可解之。 筆者解讀：以上文字摘自胡希恕先生筆記，可以看出，先生對柴胡桂枝干姜湯方證的認識是不斷變化的，主要對“病傳少陽”還是“半表半里”，以及對“微結(jié)”的認識漸有不同。 60年代認為“傷寒五六日為病傳少陽，柴胡桂枝干姜湯治療少陽證未解”；對“微結(jié)”注解為“據(jù)于胸脅的水微結(jié)”，“微結(jié)”是對“結(jié)胸”而言。 70年代雖仍謂“傷寒五六日為病傳少陽，但認為邪在半表半里”，即改“少陽”為“半表半里”，并遺留“少陽”被涂改的筆跡；對“微結(jié)”注解為“邪遂內(nèi)陷，胸脅滿且微結(jié)”。 80年代注解把“傳少陽”改為“傳半表半里”，并對“此為未解”注解為“既有表證未解，又有柴胡證未解”；對“微結(jié)”注解為“使邪熱內(nèi)陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實特甚”，并在按語中強調(diào)：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”，即明確了“微結(jié)”指大便鞕結(jié)。 胡希恕先生對第148條的注解 《傷寒論》第148條原文：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病；所以然者，陰不得有汗；今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯；若不了了者，得屎而解。” 60年代注解：“傷寒五六日，常為傳入少陽之期，頭汗出，為熱亢于上；微惡寒，為表還未解；手足冷，即熱微厥微之征；口不欲食，脈細者，轉(zhuǎn)屬少陽也；心下滿，大便鞕者，里亦有結(jié)也；此為陽微結(jié)者，謂此不過為陽明微結(jié)證，故必有表，復(fù)有里，較熱實于里的承氣湯證還遠也。脈沉雖為在里，若純陰結(jié)的寒實結(jié)胸，則悉入在里，不得復(fù)有外熱證；今則半在里半在外，其非純陰結(jié)甚明。脈雖沉細，不得為少陰?。凰匀徽?，陰不得有熱上亢的頭汗出，今頭汗出，故知亦非少陰病也。此可與小柴胡湯通其津液，和其內(nèi)外；若仍不了了者，酌加通便藥，得屎則解?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">胡希恕按：“若就‘微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈沉細’的外觀，最易誤為純陰結(jié)的寒實結(jié)胸。脈細為少陰脈；微惡寒，手足冷，亦易誤為少陰病，因并提出逐一細辨，學(xué)者宜精心而細玩之?！?/div> 70年代注解：“傷寒五六日，常為傳內(nèi)之時，頭汗出，微惡寒，則表還未解；心下滿，口不欲食，大便鞕，則里已成實；但脈不大而細，手足不溫而冷，為陽氣不足血少之征，知為津液內(nèi)竭，因致大便鞕的陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。陽明病法多汗，今只頭汗出，則為陽微；若純陰結(jié)，則不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外，其非純陰結(jié)甚明。雖脈沉細，亦不得為少陰??；所以然者，陰不得有熱亢的頭汗出，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯以通津液和其內(nèi)外；設(shè)服藥后而仍不了了者，微和其胃氣，得屎則解?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">胡希恕按：“脈雖沉緊，當是脈雖沉細，以前文有脈細而無脈緊，必是傳抄之誤，宜改之。心下滿，口不欲食，大便鞕，為里實，但同時又微惡寒，手足冷，脈沉細，最易誤為純陰結(jié)的寒實證；只頭汗出一證屬陽不屬陰，以是則微惡寒亦可證為表未解，乃肯定為必有表復(fù)有里的陽微結(jié)。陽微結(jié)者，即陽氣（津液）內(nèi)竭的大便鞕結(jié)證，詳見陽明病篇互參自明。脈沉細為少陰脈，微惡寒，手足冷，亦易誤為少陰病，但陰證不得有熱，頭汗出為熱亢于上，故知非少陰。辨證要在全面觀察、反復(fù)細推，才可無誤。本條即最好一例，宜細玩?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">80年代注解：“本條即為解釋上條（第147條）‘微結(jié)’一詞。根據(jù)本條文意，‘脈雖沉緊’應(yīng)改為‘脈雖沉細’。陽微，指津液微少；陽微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭，而致大便鞕結(jié)之證。本條可分以下三段解： 頭汗出，微惡寒，太陽的表證還在；心下滿，口不欲食，大便鞕，陽明內(nèi)結(jié)已顯；津虛血少，則脈細；不充于四末，則手足冷。可見此之陽明內(nèi)結(jié)，純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽微結(jié)，而與胃家實的陽明病不同，所以必有表（指頭汗出，微惡寒言），復(fù)有里也（指心下滿，口不欲食，大便鞕言）。雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也。 假令是純陰證的臟結(jié)，又不得復(fù)有外證，當悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。 脈雖沉緊（細），亦不得認為是少陰病。所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也；津液內(nèi)竭的陽微結(jié)，汗下俱非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便鞕仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎即解矣。” 胡希恕按：“此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為‘微結(jié)’者；不過‘可與小柴胡湯’，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知；又，脈沉緊，當是脈沉細之誤?！?br style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">筆者解讀：胡希恕先生對第148的注解與第147條緊密相連，即60年代注解“傷寒五六日”，“常為傳入少陽之期”；70年代，注解為“常為傳內(nèi)之時”；80年代，注解為“半在里半在外”。更重要的是，漸漸體悟出第148條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。 筆者對胡希恕先生注解的解讀 以上概略以10年為期，展示了胡希恕先生注解《傷寒論 》第147條和第148條的筆記?？煽闯?，不同時期，胡老有著不同的注解，說明他也在通過臨床實踐不斷重新認識《傷寒論》。比如其對柴胡桂枝干姜湯方證和小柴胡湯方證的認識，在不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高認識，更難能可貴的是，胡希恕先生能識破第148條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。 對第147條的注解，胡希恕先生特著筆墨，甚至在一個筆記本中有多次修改。而最關(guān)鍵之處，是對本方的適應(yīng)證先謂“往來寒熱，心煩者，此為少陽證未解也”，而最終改為“往來寒熱，心煩者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改動亦可知其聯(lián)系了第148條，故反復(fù)思考后改“少陽”為“半表半里”——津液一再傷損，邪由表傳入半表半里后，呈現(xiàn)的是陽證？還是陰證？如太陽表證第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止……桂枝加附子湯主之”，由表陽證陷為表陰證，治屬少陰；同理，原是半表半里陽證的少陽病，由于津液損傷，當不再是陽證，應(yīng)變?yōu)殛幾C？半表半里陽證用小柴胡湯治療可也，半表半里陰證當然不能用小柴胡湯了。 更值得注意的是，胡老對“胸脅滿微結(jié)”的認識，最初亦如后世注家一樣，認為是“胸脅滿”之意。如湯本求真謂：“胸脅滿微結(jié)，為胸脅苦滿之輕微者”；山田氏謂：“胸脅滿微結(jié)，即是胸脅苦滿，結(jié)謂郁結(jié)之結(jié)”；有的注家認為是水飲郁結(jié)，如元堅氏謂：“此病涉太少，而兼飲結(jié)……蓋心下微結(jié)之省文也”；陸淵雷謂：“柴胡桂枝干姜湯之證候為胸部疼痛……其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，唯其鞕痛不若大陷胸證之甚耳”。胡老早期認為：“微結(jié)是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)鞕如石者顯異”。但后期則改而認為：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出現(xiàn)少陽證的胸脅滿，而且有微結(jié)于里的證候”。尤其明確指出，第148條是專為解釋第147條的“微結(jié)”而設(shè)。這里應(yīng)特別注意，第148條稱“陽微結(jié)”，第147條稱“微結(jié)”，也許原文漏掉一個“陽”字，致使后世難以理解，即原文應(yīng)是“胸脅滿，（陽）微結(jié)”，這樣就好理解了。 胡希恕先生解讀第148條獨具慧眼，后世對該條的注解，多以附會小柴胡湯作解，如《醫(yī)宗金鑒》謂：“少陽表未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之變法也”；柯韻伯謂：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加瓜蔞根……以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也；”亦有人認為：“此為陽微結(jié)以下，至非少陰也，理論牽強，文氣拙劣，必是后人旁注，傳寫誤入正文”，主張刪除此條文。故后世注家如湯本求真未做注解。而反觀醫(yī)史，成無己對該條的注解最值得推崇，尤其對陽微結(jié)認識明確，認為：“大便鞕為陽微結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽微結(jié)”。 胡希恕先生最初認為：本條與前條緊接，是在標明小柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別，并提示與少陰病、寒實結(jié)胸的鑒別要點。后來經(jīng)前后對照研究、反復(fù)體會，認為本條即為前條做注解，主要在說明“陽微結(jié)”。 仔細讀胡老注解可知：“陽微，指津液微少；陽微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致使大便鞕結(jié)之證也”，這里顯然與成無己的觀點一致。為了讀懂本條文，胡老分特為三段詳述（原文見上）。但全文注解至此，仍自感勉強，“半表半里津液傷重見陽微結(jié)，還是小柴胡湯證嗎？”聯(lián)系到第147條“此為未解也”，是“言既有表證未解，又有柴胡證未解”，只用小柴胡湯自然不合適，故經(jīng)反復(fù)思考后用按語鎖定觀點：“此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為‘微結(jié)’者。不過‘可與小柴胡湯’，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知。” 柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰 胡希恕先生對柴胡桂枝干姜湯方證的認識，可以說是經(jīng)方理論形成和發(fā)展的一個縮影——我們的前輩都在前仆后繼地問道經(jīng)方理論，從其對柴胡桂枝干姜湯方證的研究便可見其一斑。 歷代對柴胡桂枝干姜湯方證的認識，是在通過反復(fù)臨床、不斷深入探討來實現(xiàn)的，這也顯示了經(jīng)方理論體系形成的過程——經(jīng)方六經(jīng)辨證論治理論，起源于方證臨床應(yīng)用的經(jīng)驗總結(jié)，即以八綱為理論指導(dǎo)應(yīng)用方證，最早先認識到表證，后來認識到里證，最后才認識到半表半里證。認識到半表半里證后，由八綱上升到六經(jīng)辨證，才總結(jié)出六經(jīng)辨證理論體系。 其中，對“半表半里”的認識過程是最長，亦是最晚的，可以說有著艱苦的歷程。時至今日，仍有不少人（包括筆者自己），仍未完全正確認識。如有人認為“小柴胡湯為發(fā)汗劑”“半表半里作為一個綱與中醫(yī)理論不符”“成無己《注解傷寒論》提出了半表半里一語，實為誤解，進一步說明不可把半表半里作為一個辨證綱領(lǐng)”“少陽不是半表半里之部位……少陽為半表半里的理論是不正確的”（陶有強著《馮世綸經(jīng)方臨床帶教實錄》）。 應(yīng)當說明的是，《傷寒論》三陽三陰的排位次序，先太陽，次陽明，后少陽，亦反映了這一認識過程。對少陽病爭論多，對厥陰病爭論尤多，正是說明人們?nèi)栽谶M一步探討“半表半里”理論，而理論的形成則來自于對方證的反復(fù)應(yīng)用和認識——《傷寒論》第96條、第97條正是講病不在表，不在里，而是在半表半里的陽證，即少陽??；但對于半表半里陰證的認知者，至今仍甚少。 不過，我們的先輩們從臨床應(yīng)用方證上進行了長期探討：小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來，多數(shù)注家亦成共識。該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里，那么怎樣判定其六經(jīng)所屬呢？這需要大家考證原文、總結(jié)歷代注家經(jīng)驗，反復(fù)探討來認識。 對此，不少先輩進行了探討，如《劉渡舟傷寒臨證指要》中說：“當年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉(zhuǎn)者，用之最恰”。又，張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進而從陰”?！瓣幾C機轉(zhuǎn)”是什么？“從陰從陽”是什么？前輩們未曾明確說明，而實際上，是指明六經(jīng)所屬。 由應(yīng)用認識小柴胡湯方證，發(fā)展至應(yīng)用認識柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩臨床應(yīng)用認識方證的漫長過程。柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機轉(zhuǎn)”而來，正是說明大家先認識到了“半表半里”的“陽證”，后認識到“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。這一認識，是由眾多經(jīng)方家經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用方證和探討方證所體悟到的。 筆者常以本方加減治療發(fā)熱、急慢性肝病、更年期綜合征、白塞氏綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痤瘡等，與湯本求真、陸淵雷所集眾多醫(yī)案、醫(yī)論有諸多相同的體悟，說明該方證漸漸被經(jīng)方界所認識。簡而言之，認識該方證，據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見為上熱下寒，又見陽微結(jié)者，即可認定。即本方證六經(jīng)辨證符合厥陰病提綱——可以斷定，柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰。 經(jīng)方方證研究常待后來人 經(jīng)方，是以方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體系，其主要理論是八綱、六經(jīng)及其方證。其理論來自于方證應(yīng)用的經(jīng)驗總結(jié)，即根據(jù)疾病癥狀，選用適應(yīng)有效藥物治愈疾病，這種藥證相對治愈疾病反復(fù)驗證，歷經(jīng)幾年、幾十年甚至幾代、幾十代臨床實踐，總結(jié)出其證治理論，形成了經(jīng)方的辨證論治理論體系。 對方證認識的不斷深化和經(jīng)驗積累，進一步促進我們對六經(jīng)的認識。胡希恕先生畢生研究經(jīng)方方證及《傷寒論》全書，深切體會到經(jīng)方方證的積累和六經(jīng)理論的形成，不是帝王、宰相或圣人一人所為，而是眾多前輩幾代、幾十代的經(jīng)驗總結(jié)。 胡老多次講到：“晉·皇甫謐于《甲乙經(jīng)·序》中謂‘仲景論廣湯液為十數(shù)卷，用之多驗’。可見仲景著作大都取材于《湯液經(jīng)》，謂為論廣者，當不外以其個人的學(xué)識經(jīng)驗，或間有博采增益之處，后人以用之多驗，《湯液經(jīng)》又已失傳，遂多誤為張氏獨出心裁的創(chuàng)作，因有‘方劑之祖’‘醫(yī)中之圣’等過譽的推崇。試問：在科學(xué)還不發(fā)達的古代，只是于變化莫測的疾病證候反映上探求疾病一般的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和治療準則，并制定出種種必驗的治方，若不是在長久的年代里和眾多的人體上歷經(jīng)千百萬次的反復(fù)試驗、觀察和反復(fù)實踐，又如何能形成這樣百試百驗的精確方劑呢？《湯液經(jīng)》的出世標志了辨證施治的方法長成?！稖航?jīng)》已不可得，賴有仲景書，則辨證施治的規(guī)律法則和多種多樣的證治驗方幸得流傳下來，此又不能不說是仲景功也。” 傷寒大家劉渡舟先生晚年曾感嘆：“我從‘仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)’兩個‘本’字中，悟出了中醫(yī)是有學(xué)派之分的，張仲景乃是神農(nóng)學(xué)派的傳人（見《經(jīng)方臨床應(yīng)用與研究》）”。這些考證資料以不爭的事實說明，經(jīng)方《傷寒論》醫(yī)藥學(xué)體系的起源、發(fā)展、形成，是不斷應(yīng)用眾多方證治病、不斷認識眾多方證的經(jīng)驗結(jié)果，它起源于遠古的神農(nóng)時代，其代表著作是《神農(nóng)本草經(jīng)》，其后發(fā)展于秦漢，其代表著作是《湯液經(jīng)法》，至東漢形成了六經(jīng)辨證理論體系，其代表著作是《傷寒論》。 以上只是顯示胡希恕先生不同時期對柴胡桂枝干姜湯方證的不同注解，與此相類的還有白通加豬膽汁湯方證及大承氣湯方證等，不同時期亦有不同的注解。讀胡希恕先生筆記，我們得到啟示：1.《傷寒論》第147、148條主在醞釀半表半里陰證證治；2.經(jīng)方的理論來自于臨床用藥經(jīng)驗總結(jié)，亦即應(yīng)用方證經(jīng)驗的總結(jié)；3.經(jīng)方的辨證論治起源形成于神農(nóng)時代，始用八綱辨證，至東漢形成六經(jīng)辨證理論，但并沒有臻至完善，尤其對有關(guān)方證尚認識不足。 對經(jīng)方的理論和方證的研究須要每一個中醫(yī)人不斷實踐認識。一個人生命是短暫的，對經(jīng)方的發(fā)展認識是漫長而無限的，須要我們世世代代的中醫(yī)人去繼承和弘揚。 |
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來自： 山東中醫(yī)竹林 > 《佛天海心》
