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外科營養(yǎng)支持療法誕生于上世紀(jì)６０年代，與抗生素的發(fā)展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)與器官移植等一起被列入２０世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)展。全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中，起到營養(yǎng)支持作用。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，TPN從理論到臨床都發(fā)生了深刻變化，已受到普遍重視與廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用已證實(shí)TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在臨床治療中有效地提高了手術(shù)的成功率和生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，已成為外科治療中不可缺少的一部分。我院普外科、神經(jīng)外科自2001年起率先在全市開展全胃腸外營養(yǎng)，主要用于外科大手術(shù)術(shù)后5～7 d內(nèi)胃腸道功能不能恢復(fù)、進(jìn)食困難、大面積燒傷、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、短腸綜合癥等重癥患者的營養(yǎng)支持，并逐步推廣到腫瘤科、保健科及ICU病房等全院所有臨床科室。TPN的廣泛應(yīng)用及其要素飲食配方的不斷完善，不僅擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，也為一些病情復(fù)雜、危重患者的后期治療創(chuàng)造了有利條件。 TPN中含有的營養(yǎng)要素包括氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水。由于組成成分復(fù)雜，是否能配置出穩(wěn)定的輸液，審核處方是關(guān)鍵。營養(yǎng)狀況評定是臨床營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，它不但能了解患者營養(yǎng)不良的程度，明確是否需要營養(yǎng)支持及程度，而且也是監(jiān)測治療效果的手段。正確的營養(yǎng)評定是制定合理腸外營養(yǎng)支持的前提，要求臨床醫(yī)師在TPN前及期間對患者的營養(yǎng)狀態(tài)做出正確評定，為制定TPN方案提供全面的、科學(xué)的依據(jù)，使處方既能滿足病人的要求，又可避免過多營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)支持的模式是個(gè)體化給藥，臨床醫(yī)師一般在基本配方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整：如根據(jù)患者的生化檢驗(yàn)的情況酌情加減電解質(zhì)、維生素和微量元素的用量；根據(jù)患者血糖或尿糖的情況調(diào)整TPN中胰島素的用量，糖尿病患者由于胰島素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代謝紊亂，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加大胰島素的用量，一般以每4g糖加入1U胰島素為宜。另外也要考慮處方中液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值等；同時(shí)還應(yīng)注意調(diào)配營養(yǎng)組分的量，檢查是否有配伍禁忌。TPN合理處方設(shè)計(jì)還應(yīng)考慮營養(yǎng)支持必須適應(yīng)創(chuàng)傷、感染時(shí)機(jī)體的代謝特點(diǎn)（如此時(shí)機(jī)體、組織利用葡萄糖能力下降，胰島素作用明顯減弱，蛋白質(zhì)代謝亢進(jìn)，應(yīng)激時(shí)機(jī)體所需能量增加，出現(xiàn)負(fù)氨平衡等）。因此，在應(yīng)用腸外營養(yǎng)時(shí)總體上在減少熱卡的前提下，首先減少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同時(shí)增加氨基酸的攝入量，使非蛋白熱卡與氮量的比值下降，在此基礎(chǔ)上，計(jì)算總熱卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的用量及比值。文獻(xiàn)提供的標(biāo)準(zhǔn)處方有較大的通用范圍，可以滿足大部分病人的需求，一些高代謝分解或者特殊需求的病人可以根據(jù)病情設(shè)計(jì)個(gè)體化處方?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。 TPN的配制是嚴(yán)格無菌操作的過程。配制室必須具備凈化條件。配制人員入配制室應(yīng)更衣、帽、口罩、鞋，配制時(shí)應(yīng)減少出入配制室的次數(shù)，非配制人員不得入內(nèi)。在每天配液前必須清潔、消毒配制室，用75%酒精擦拭凈化臺(tái)，啟動(dòng)凈化臺(tái)20min，紫外線消毒30～60min后方開始工作。所需物品應(yīng)用酒精擦拭。配制前應(yīng)再次核對醫(yī)囑，檢查藥品的色澤、澄明度、密封性能及有效期。所有藥品依次經(jīng)密閉式灌入輸液袋。TPN液的配制順序?yàn)椋孩賹㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)，④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)，⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)。配液應(yīng)不間斷地一次完成，并不斷加以搖動(dòng)使混合均勻，加液體時(shí)要重點(diǎn)關(guān)閉未接液體的導(dǎo)管。臨床用藥用接口加入，常規(guī)消毒，加藥時(shí)特別是新藥要注意配伍禁忌。配液結(jié)束后，在3L輸液袋表面貼上標(biāo)簽，標(biāo)明姓名、藥品名稱和劑量、配置時(shí)間。營養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)用完，嚴(yán)禁加溫使用，輸入時(shí)滴管套加孔徑為0.22 μm終端除菌濾器。由于TPN的營養(yǎng)液是經(jīng)靜脈血管隨血液直接進(jìn)入機(jī)體組織器官，因此對其質(zhì)量要求十分嚴(yán)格。其所供的熱能主要由葡萄糖和乳化脂肪供給，氮源由氨基酸供給。為防止氨基酸分解供能，保證氨基酸的有效利用，各種氨基酸之間的配比組成要恰當(dāng)，熱氮比一般以150～200 kCal：1 g為妥。全合一營養(yǎng)液(Total Nutrient Admixture,簡稱TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會(huì)發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會(huì)影響TNA的穩(wěn)定性。TPN的成分復(fù)雜，配制規(guī)程嚴(yán)格，很多物質(zhì)如脂肪乳、維生素、微量元素等在混合液中的穩(wěn)定性應(yīng)以重視，以保證液體的質(zhì)量。處方中葡萄糖的總濃度應(yīng)在5%～20%之間，以避免脂肪凝聚，保全TPN的穩(wěn)定性。因陽離子可中和脂肪顆粒中磷脂的負(fù)電荷，使其顆粒相互靠近而發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層，故在TPN配制中應(yīng)控制電解質(zhì)的濃度，K+、Na+、Ca2+、Mg2+的濃度應(yīng)分別小于100、200、3.4、6.8mmol/L。在考慮制劑穩(wěn)定性需要的同時(shí)應(yīng)調(diào)整pH值在人體血液的緩沖范圍內(nèi)，以保證機(jī)體各組織及酶系統(tǒng)進(jìn)行正常代謝之需，滲透壓必須與血漿的滲透壓相近，滲透壓過高對血管刺激較大，患者難以接受。必須無菌、無熱源、無毒性，微粒不能超過藥典規(guī)定，不能含有致過敏物質(zhì)。 TPN在使用前及使用過程中要對患者進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的全面臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，除每日記錄出入液體量，注意全身反應(yīng)外，還應(yīng)觀察血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、氧分壓、血漿蛋白、酮體及尿生化情況，要根據(jù)患者體內(nèi)代謝的動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)調(diào)整配方，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在輸液操作過程中要嚴(yán)格消毒，防止感染，因輸液一經(jīng)染菌，其繁殖速度相當(dāng)快，許多革蘭陰性菌感染重癥及處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，絕大部分會(huì)出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，因此嚴(yán)格輸液過程十分必要。同時(shí)保護(hù)好輸入導(dǎo)管，做好導(dǎo)管護(hù)理，留置的導(dǎo)管只能作輸入營養(yǎng)液的專用入口，不能兼作采血樣、監(jiān)測靜脈壓、投藥、輸血等用途?；颊哽o脈輸入營養(yǎng)液如有發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即查明原因，如是營養(yǎng)液或?qū)Ч芨腥舅拢瑧?yīng)立即停止輸入，并給予相應(yīng)的抗感染和其他搶救措施。終端除菌濾器的應(yīng)用可有效除去TPN的細(xì)菌及微粒，可減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免輸入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但應(yīng)注意的是濾器并不能除去病毒及部分熱源，不能因?yàn)槭褂脼V器而忽視嚴(yán)格的無菌操作及縝密的臨床護(hù)理工作。 臨床上將各種營養(yǎng)物質(zhì)按比例配制成全營養(yǎng)混合液，混合在三升袋里一同輸入，這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨(dú)使用時(shí)的高滲問題，使輸注營養(yǎng)更全面，更利于機(jī)體吸收，而且提高了操作便利性，減少了感染機(jī)會(huì)。TPN的徑路從經(jīng)周圍靜脈發(fā)展到經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，解決了外周靜脈不能耐受高滲、低ｐＨ值液的問題。此外，TPN制劑也得到迅速發(fā)展，挽救了眾多營養(yǎng)障礙患者的生命，但對其不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰。８０年代中期，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）時(shí)，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發(fā)生障礙，最終可導(dǎo)致代謝紊亂乃至多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果，于是在使用TPN的同時(shí)加用促進(jìn)腸道功能代償?shù)拇胧?，包括?jīng)靜脈給予谷氨酰胺二肽、重組人生長激素和口服低脂肪含纖維的食物等，加強(qiáng)對腸黏膜的保護(hù)，增強(qiáng)免疫反應(yīng)、減少感染機(jī)率。此外，TPN的并發(fā)癥還包括中心靜脈穿刺和置管可能引起的副損傷、空氣栓塞、血行感染，長期TPN引起的代謝紊亂、膽囊結(jié)石、肝酶譜升高等。因此，臨床應(yīng)用TPN須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 我國TPN的配制及臨床應(yīng)用研究已經(jīng)有30余年歷史，其配制規(guī)程、質(zhì)量、營養(yǎng)要素的配比已日臻科學(xué)與完善。其作用不僅已廣泛地被臨床各科肯定，而且已經(jīng)成為救治各種危重患者的重要措施之一，通過多年來的臨床實(shí)踐表明，TPN在縮短手術(shù)愈合時(shí)間，提高疾病治愈率，促進(jìn)患者早日康復(fù)或提高生存質(zhì)量等方面有重要意義。 |
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