宋興剛 許光東
（山東省濟(jì)南安康醫(yī)院，濟(jì)南 250014）
【摘要】腦血管病對(duì)人類健康的危害日益增大，其高致殘率嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。目前治療腦血管病的方法及藥物很多，但對(duì)于針刀治療腦血管病的研究資料甚少，本文就針刀治療腦血管病的臨床方法及原理作一論述，旨在研究和探討針刀療法在腦血管病治療中的價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】腦血管??；Willis環(huán)；缺血半暗帶；針刀治療
不論缺血性還是出血性腦血管病，不僅發(fā)病率高，而且致殘率也高，在存活者中約有86.5%的患者留有不同程度的后遺癥[1]，嚴(yán)重危害中老年人的健康。臨床除了藥物和手術(shù)治療該疾病外，針刀治療有著其獨(dú)特的療效和價(jià)值，但有關(guān)該方面的研究文獻(xiàn)甚少?，F(xiàn)根據(jù)臨床體會(huì)，參考部分資料，對(duì)針刀在腦血管病治療的方法與原理介紹如下，供同道們進(jìn)一步探討。
1.適應(yīng)癥
不論是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病，經(jīng)常規(guī)治療后未能痊愈者，在下列情況下，均可考慮用針刀治療：
①腦血管病恢復(fù)期及后遺癥期；
②年齡75歲以下；
③無嚴(yán)重的心肺疾患；
④一般狀況良好。
2.禁忌癥
有下列情況之一者，暫不宜針刀治療：
①腦血管病急性期；
②年齡75歲以上；
③有慢阻肺、心功能不全；
④有凝血功能障礙；
⑤有癲癇、精神異常不能配合；
⑥血壓在180/110mmHg以上；
⑦骨質(zhì)疏松明顯；
⑧施術(shù)局部有感染；
⑨一般狀況較差；
⑩其它針刀治療禁忌癥。
3.治療方法
針刀常規(guī)如術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等操作規(guī)范，在此不再贅述。按照龐繼光教授的針刀手術(shù)法[2]，重點(diǎn)是進(jìn)行頸椎的以下部位治療：
①枕下凹點(diǎn) 重點(diǎn)是圍枕骨大孔外，做半圓形切開松解寰枕后膜后組織。
②關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（外側(cè)關(guān)節(jié)柱）點(diǎn) 在病變范圍（節(jié)段）區(qū)內(nèi)，可選4-6個(gè)治療點(diǎn)。主要是打開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。若有椎管狹窄，則松解相應(yīng)節(jié)段黃韌帶。
③兩側(cè)枕大凹點(diǎn) 進(jìn)行內(nèi)上外下斜行切開1-2cm。
④相關(guān)的項(xiàng)、肩、背部軟組織損傷點(diǎn)。
每次治療部位總計(jì)以不超過10點(diǎn)為宜。
以上治療每周一次，一般連續(xù)治療4次。
臨床經(jīng)驗(yàn)表明，多數(shù)腦血管病患者經(jīng)上述治療后，表現(xiàn)為面色紅潤(rùn)，精神好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量改善，癱瘓肢體肌力提高，軟癱的肌張力提高（脊髓供血增加及功能改善），硬癱的肌張力降低（大腦皮層等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元供血增加及功能改善），頭痛頭暈減輕甚至消失，言語轉(zhuǎn)清，飲水嗆咳減輕，視力提高（主要是大腦枕葉視覺中樞等后循環(huán)供血增加），整體生活能力提高，殘疾程度降低。有并發(fā)癥者，也可一并進(jìn)行治療。
4.治療原理
4.1 腦血管解剖
腦部的動(dòng)脈血液供應(yīng)主要來自兩個(gè)系統(tǒng)，即頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5部分的血液[3]。左右椎動(dòng)脈在頸根從鎖骨下動(dòng)脈第一段發(fā)出，通過上六個(gè)或五個(gè)頸椎橫突孔所形成的骨管隧道，從寰椎橫突孔走出，越過寰椎后弓，穿過寰枕后膜及硬膜入顱，于腦橋下緣，左右椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈[4]。椎動(dòng)脈在頸椎橫突孔上行的一段分出5-6支脊髓支，自基底動(dòng)脈又分出許多分支，如脊髓后、前動(dòng)脈、延髓支及小腦下后動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓、腦干和小腦部分的血液，最后在腦底部分出大腦后動(dòng)脈。
大腦動(dòng)脈環(huán)，又稱基底動(dòng)脈環(huán)或Willis環(huán)，是顱內(nèi)動(dòng)脈重要的側(cè)支循環(huán)，由成對(duì)的大腦后動(dòng)脈交通前段、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈交通前段和不成對(duì)的前交通動(dòng)脈組成。正常時(shí)，兩系統(tǒng)動(dòng)脈的壓力相等，血液可以順暢的分別到達(dá)所供應(yīng)的腦組織。正常情況下，兩系統(tǒng)血液不混流。一旦環(huán)的某一動(dòng)脈阻塞，前后交通動(dòng)脈和其他動(dòng)脈便進(jìn)行補(bǔ)償供應(yīng)，因此動(dòng)脈環(huán)是以具有代償潛能的側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)[5]。頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈之間主要通過Willis動(dòng)脈環(huán)溝通。研究表明[6-9]：無論前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）還是后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）的閉塞，其主要的側(cè)支循環(huán)途徑是Willis環(huán)。臨床發(fā)現(xiàn)部分大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，臨床表現(xiàn)可以較輕微，甚至沒有癥狀。而腦血管造影則顯示的另一特征則是一側(cè)或兩側(cè)椎動(dòng)脈代償性增粗。這充分說明，不論是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性改變，均可通過增加椎-基底動(dòng)脈系的供血而得到改善。
4.2 腦血管病的病理生理
缺血性腦血管病，即因局部腦血流明顯減少甚至中斷所致之腦血管病，如腦血栓形成、腦栓塞等。研究表明[10-12]，腦梗死灶周圍存在缺血半暗帶，甚至梗死灶周圍的所謂正常腦組織也處于長(zhǎng)期慢性缺血狀態(tài)，只是未嚴(yán)重到梗死的程度，但功能則肯定受到影響，進(jìn)而也影響到梗死灶所致的功能恢復(fù)。
出血性腦血管病，即因局部腦血管破裂，顱內(nèi)出血所致之腦血管病，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。一些研究認(rèn)為，治療后神經(jīng)功能改善的主要原因之一是由于血腫周圍存在缺血半暗帶[13-14] 。許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 腦出血急性期血腫周圍也存在局部腦血流和能量代謝下降的區(qū)域[15-16]。也有研究表明[17]，腦出血后可引起非出血部位甚至遠(yuǎn)隔部位的腦組織血流灌注下降（缺血）。進(jìn)而造成腦水腫加重，血腫吸收緩慢，從而使出血后神經(jīng)癥狀恢復(fù)困難或留有較重的后遺癥。另外，高血壓性腦出血患者在發(fā)生腦出血的同時(shí)，其腦血管也并非是除了破裂的部位有病變外，而其它血管就完全正常。因不論缺血性還是出血性腦血管病，都有一個(gè)共同的血管病變基礎(chǔ)，那就是動(dòng)脈粥樣硬化。所以臨床上同一病人既可以先梗死后出血，也可以先出血后梗死，或梗死出血同時(shí)發(fā)生（混合型腦血管病）。
故腦供血的四條血管中，能增加任何一條或一條以上血管的血液供應(yīng)，則均可增加全腦的血供，改善腦循環(huán)，進(jìn)而改善腦功能，改善或消除因腦局灶性缺血所致的癥狀及體征。
4.3 頸椎解剖及病理生理
頸椎骨的解剖特點(diǎn)[18]：①鉤突及鉤椎關(guān)節(jié)：其作用為從左右增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，因此易發(fā)生增生，導(dǎo)致椎間孔縮小，而引起神經(jīng)、血管癥狀。②頸椎橫突：橫突較小，有橫突孔，內(nèi)有椎動(dòng)脈通過，故橫突孔的位置及橫突的長(zhǎng)短與椎動(dòng)脈型頸椎病有密切關(guān)系。③頸椎的上下關(guān)節(jié)突：近水平位，形成滑膜關(guān)節(jié)，過屈或過伸易引起后關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)囊破裂、增生、粘連，且引起椎間孔前后徑縮小，甚易出現(xiàn)椎動(dòng)脈和/或神經(jīng)根受擠壓。
頸椎軟組織解剖特點(diǎn)：①枕下三角：由上內(nèi)方的頭后大直肌、上外方的頭上斜肌和下外方的頭下斜肌圍成。椎動(dòng)脈居枕下三角中，此段為椎動(dòng)脈穿出寰椎橫突孔后，內(nèi)行越寰椎后弓，穿寰枕后膜，入枕骨大孔。②頸椎的棘上韌帶即項(xiàng)韌帶，特別發(fā)達(dá)，頸椎病出現(xiàn)項(xiàng)韌帶變性者甚多。③頸部肌肉是一組高度復(fù)雜, 靈活, 協(xié)調(diào)的肌群，是維持頸椎穩(wěn)定性的重要保障，王永紅等[19]根據(jù)頸肌的起止點(diǎn)及功能的不同，分頭-頸肌、頸-頸肌、頸-肩肌、頭-肩肌四組。
椎動(dòng)脈走行特點(diǎn)：倪文才等[20]通過大量尸檢發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈從出樞椎橫突孔至入枕骨大孔處有6-7個(gè)生理彎曲，張奎啟等[21]發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈第3段有明顯連續(xù)的5個(gè)彎曲，這些彎曲本來是適應(yīng)頭頸運(yùn)動(dòng)的，但隨著年齡的增加，這些彎曲越發(fā)明顯，在頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)常常產(chǎn)生血管扭曲、狹窄、卡壓，而造成椎動(dòng)脈血流阻塞。吳良浩等[22]認(rèn)為，椎動(dòng)脈V2與V3段病變與頸椎退變、節(jié)段性不穩(wěn)關(guān)系密切，且可能為頸性眩暈的重要因素。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，頸椎病在50歲以上的人發(fā)病率為50%，60歲以上的人為70%，而70歲以上的人發(fā)病率為100%。椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一 ，據(jù)報(bào)道[23]，約70％的頸椎病伴有椎動(dòng)脈受累的表現(xiàn)，其發(fā)病年齡高于其他頸椎病。據(jù)統(tǒng)計(jì)[24]一個(gè)患者同時(shí)患頸椎病、血壓異常、冠心病、心率失常、腦缺血性疾病者高達(dá)46％-52％。由此可見，腦血管病患者大多合并不同程度的頸椎病，這從腦血管病患者常規(guī)拍攝的頸椎片中也可得到證實(shí)。
根據(jù)以上分析及部分臨床研究證實(shí)[25-26]，通過針刀治療頸椎病，可解除椎動(dòng)脈的壓迫，明顯改善椎動(dòng)脈的供血，從而改善缺血性腦血管病和出血性腦血管病的臨床癥狀和體征。
綜上所述，針刀療法作為一種新興的治療手段，除廣泛應(yīng)用在常見的頸肩腰腿痛等疾病的治療，近年來我們嘗試用于治療腦血管病，業(yè)已初步收到成效，但開展時(shí)間較短，病例數(shù)量尚少，還希望各位同道一起開展研究，積累更多的臨床資料，以使針刀療法成為治療腦血管病的一種新技術(shù)。
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