再識小柴胡湯方證？

古今多數(shù)醫(yī)家認為，小柴胡湯是少陽病的主方，小柴胡湯證就是少陽病的主癥。事實并非如此。小柴胡湯證，少陽病，是不同的概念?！坝胁窈C，但見一證便是”，是指小柴胡湯四大主癥之一而言。從“小柴胡湯方證要義” 表中不難得出結論。

一.小柴胡湯證的基本要義

小柴胡湯出自《傷寒雜病論》太陽病篇，是太陽病主要湯方之一，太陽病共有183條條文，小柴胡湯證就有12條，少陽病只有一條。在太陽病中，對小柴胡湯方的主病、主癥、主脈、或然證及加減等作了詳細闡述，當太陽病柴胡證不解轉入少陽病時，柴胡證則已過半了。在太陽病條小柴胡湯證原文，冠以“太陽病”的2條，冠以“傷寒”的5條，冠以“中風”的1條，冠以“傷寒……中風”的2條。其“傷寒”和“中風”皆指太陽傷寒和太陽中風而言。少陽病篇小柴胡湯證并不全是少陽病的小柴胡湯證，屬太陽病不解轉入少陽的小柴胡湯證，既和太陽病有密切聯(lián)系，又和少陽病有區(qū)別，把少陽病篇 “若以吐下發(fā)汗溫針譫語，柴胡湯證罷者，此為壞病”，與 “本太陽病不解轉入少陽者，脅下鞭滿，干嘔不能食，往來寒熱，脈沉弦者，不可吐下，與小柴胡湯”，對照分析，說明小柴胡湯證罷了，則是太陽壞病，也不是少陽病。

小柴胡湯是治療太陽病的主方之一，從太陽病小柴胡湯證條文可見太陽病主癥，卻找不到少陽病主癥。太陽病篇的小柴胡湯證是太陽病未解，少陽病未現(xiàn)。太陽病篇的小柴胡湯證不是太陽病轉入少陽病，都是太陽病的小柴胡湯證，并無少陽病主癥。小柴胡湯出自太陽病篇，而不是少陽病篇；小柴胡湯的主癥是太陽病，而不是少陽病。

2 小柴胡湯證與少陽病不同

2.1 太陽病篇小柴胡湯證和少陽病的發(fā)病原因不同 小柴胡湯證的發(fā)病原因在太陽病篇明確指出：“血弱氣虛，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結于脅下”，說明小柴胡湯證的發(fā)病原因是由于人體氣血不足，正氣衰弱，使腠理不固，外邪乘虛而入，結于脅下。少陽病的發(fā)病原因，一是太陽病轉入；二是外邪直中，又分少陽中風和少陽傷寒，以上說明太陽病篇小柴胡湯證和少陽病的發(fā)病原因不同。

2.2 太陽病篇小柴胡湯證和少陽病的發(fā)病機制不同 “血弱氣虛，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結于脅下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相爭，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”本條論述病機，一是正邪紛爭，外邪侵入人體，正氣抗邪外出，邪勝則寒，正勝則熱，正邪相爭，互有勝負，所以往來寒熱，休作有時，這是人體正氣與病邪互相搏結產生的一種反應；二是外邪結于脅下，內連肝膽，波及脾胃，所以出現(xiàn)胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等證，凡此種種皆屬于太陽病的小柴胡湯證。少陽病的發(fā)病機制是寒邪侵人人體之后，已基本化熱，但尚未完全化熱，病變多表現(xiàn)在上中二焦的頭面胸脅部位，由于寒邪化熱，灼傷津液，所以表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩、耳聾、目赤、胸中滿而煩，以及頭痛、發(fā)熱等。

2.3 太陽病篇小柴胡湯證和少陽病的主癥不同 小柴胡湯分為主癥和或然證。主癥為：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食飲，心煩喜嘔”；或然證為：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞轂，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱而咳者”。少陽病篇的主癥，初期主要見證為“口苦、咽干、目?！保簧訇栔酗L可見“兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”；少陽傷寒可見“脈弦細，頭痛發(fā)熱者”。小柴胡湯證和少陽病的區(qū)別為：小柴胡湯證無少陽病的口苦、咽干、目眩；少陽病則沒有小柴胡湯證的往來寒熱，不欲食飲，喜嘔等。目眩是少陽病所獨有，小柴胡湯證則無此癥狀；陽明病篇496條雖可見“口苦咽干”但無“目?！币蛔C；少陽病的“頭痛頭熱”為三陽所共有之證。但太陽病其脈必浮，陽明病其脈大，而少陽傷寒其脈則弦細，但三陽病邪傳人腑時不在此列。

2.4 太陽病篇小柴胡湯證和少陽病治療原則不同 少陽病有嚴格的汗、吐、下三禁， “少陽中風……不可吐下，吐下則悸而驚”； “屬少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語煩躁”。少陽病屬于無形邪熱，即沒有太陽病篇的麻黃湯證，又沒有陽明病篇的承氣湯證，更沒有痰涎和偏食等壅塞膈上的瓜蒂散證，所以少陽病即不可發(fā)汗，又不可吐下，否則會引起變證，誤用承下則傷中氣，出現(xiàn)悸而驚；誤用發(fā)汗則損傷津液，出現(xiàn)譫語煩躁；而太陽病篇小柴胡湯證并無汗、吐、下三禁的提法。根據(jù)兼證不同，可兼用汗、下等不同治療方法，靈活性較大。

2.5 太陽病篇小柴胡湯證和少陽病誤治后產生的變證不同 少陽病誤治有兩種變證：一是 “少陽中風……不可吐下、吐下則悸而驚”；二是 “屬少陽，不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語煩躁”。小柴胡湯證誤治后有三種情況：一是吐下后柴胡證仍在。 “凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯”； “太陽病過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”； “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯”。二是誤下，水熱互結變成結胸證，或不與水結變成但覺痞滿而不疼痛的痞證， “傷寒五六日……而以他藥下之……若心下滿而粳痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。三是誤治后成壞病， “若以吐下、發(fā)汗、溫針、譫語，柴胡湯證罷者，此為壞證，知犯何逆，以法救之，柴胡湯不中與也”。本條是少陽病篇條文，所以是太陽病壞證，是因為承接了595條“不可吐下”前的“本太陽病不解轉入少陽”的小柴胡湯證。

3 小柴胡湯證的應用范圍比少陽病更廣泛

太陽病篇對小柴胡湯證的主癥、主脈、或然證及加減等論述得十分詳細。 “傷寒與中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?“凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解?！贝硕l說明小柴胡湯的應用標準是只見到一個主癥，便可應用小柴胡湯，不必其他癥狀全部具備；如果小柴胡湯證經(jīng)過誤治而其主癥不罷，仍然可用小柴胡湯施治。說明小柴胡湯證的應用范圍比少陽病更為廣泛，不但太陽病有小柴胡湯證，而且陽明病篇、少陽病篇、厥陰病篇以及差后病篇和婦女病篇都有小柴胡湯證。這“一證”既可理解為能足夠反映病機的一個特異性癥狀或體征，又可以理解為在相同病機，即樞機運轉上相互關聯(lián)的癥狀或體征的有機組合，并非單指互不聯(lián)系的孤立癥狀或癥狀的簡單相加，更重要的是指同一病機的病史、癥狀、體征、時間、空間、體質諸因素的高度概括，由于病邪每有多變，病情常有兼挾，柴胡證的四大主癥可以有千變萬化的組合，如果機械地理解“一證”就是某證，那就難免以偏概全，有悖仲景原意。

為什么太陽傷寒或太陽中風出現(xiàn)柴胡證，但見一證便可運用小柴胡湯呢?柴胡證見于太陽病“血弱氣虛”之人，由于氣血不足，腠理不固。邪氣“與正氣相搏，結于脅下”，“正邪紛爭”，而出現(xiàn)“往來寒熱”等柴胡證，因此，在太陽病過程中，只要見到一個小柴胡湯主癥，即為邪氣“結于脅下，正邪紛爭”的明證，故皆可用小柴胡湯治療?；騿枺宏柮?、少陽、厥陰病、差后病的柴胡證，是否亦由“腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結于脅下”所致呢?從四者皆用小柴胡湯治療來看，其與太陽病的柴胡證必定均有“正邪分爭”的病機共性，但又有原則區(qū)別。

1．陽明病的柴胡證 陽明病的柴胡證，在少陽之邪未解，已兼陽明里實的情況下出現(xiàn)。

2．少陽病的柴胡證 少陽病的柴胡證，在正氣不支、邪傳少陽的情況下出現(xiàn)。

3．厥陰病的柴胡證 厥陰病的柴胡證，系在正氣恢復，邪氣由厥陰轉出少陽的情況下出現(xiàn)。

4．差后病的柴胡證 傷寒愈之后的發(fā)熱與一般的發(fā)熱不同，傷寒愈之后正氣已虛，根據(jù)祛邪不傷正，扶正不助邪的治療原則，小柴胡湯中的人參、草、棗扶正，芩、姜、夏祛邪，扶正祛邪二者兼顧，故小柴胡湯是治療傷寒差后病發(fā)熱較為理想的方劑。