繆劍輝主任中醫(yī)師是江蘇省江陰市名中醫(yī)，醫(yī)術精湛，學驗俱豐，用藥嚴謹，診治功能性便秘臨床經驗豐富，療效顯著。筆者有幸隨師學習獲益良多。現(xiàn)將繆劍輝主任診治功能性便秘的臨證經驗介紹如下。

功能性便秘是指無器質性病因，排除腸易激綜合征的慢性便秘，慢性便秘的病程一般在6個月以上。功能性便秘是一種獨立的疾病，分型論治如下。

1.1 腸胃積熱型：以中青年多見，或素體陽盛，或飲酒過多，或飲食不節(jié)、過食辛辣厚味，飲食積滯，大便干結不爽；或腹脹腹痛，或口中異味，或口干，直腸指診提示，指下熱盛濕滑，肛門鏡檢可見直腸黏膜紫紅，舌質紅、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或脈滑澀。以麻子仁丸加減：火麻仁30 g、苦杏仁10 g、決明子15 g、萊菔子10 g、生赤芍10 g、炒枳殼10 g、姜厚樸10 g、姜半夏10 g、炒陳皮6 g、炒黃芩10 g、瓜簍仁(打碎)15 g，大便干硬者加芒硝粉5～10 g，口干、苔黃燥或脈滑澀者，加玄參10 g、麥冬10 g、生地黃10 g；熱甚咽痛者，加玄參10 g、桔梗6 g、生甘草6 g。本方重在泄熱潤腸通便，在麻子仁丸基礎上減大黃，加用半夏瀉心湯，意在調中和胃降逆?？娭魅纬Ｑ员忝刂C治，尤其是長期便秘或年齡較大者應慎用大黃、番瀉葉、蘆薈等蒽醌類瀉劑。

1.2 腸胃氣滯型：以中老年婦女多見。思慮過度、久坐少動，或飲食不節(jié)、氣滯中焦、壅塞胃腸，或肺失肅降、腑氣不通均可致脾胃呆滯、氣機不暢、大腸傳導不利從而引起便秘。癥見排便費力，便意未盡，或腹脹腹痛，或艱澀不暢，胸脅痞滿，噯氣頻作，舌淡苔白，脈弦。治以六磨湯加減：木香10 g、烏藥10 g、沉香3 g、枳殼10 g、姜厚樸10 g、炒陳皮6 g、萊菔子10 g、紫蘇子10 g、紫菀10 g、生白術15 g、砂仁5 g、苦杏仁10 g，肝氣郁滯明顯者加郁金10 g、香附10 g、生麥芽15 g。本方重在順氣降氣、宣肺通腑，六磨湯基礎上加苦杏仁、紫蘇子、紫菀均可宣肺降氣，達“提壺揭蓋”之效；白術、砂仁可健脾助運。繆主任常用萊菔子治療功能性便秘，因萊菔子降氣除脹似枳殼、厚樸，而其通便之力更勝。

1.3 氣虛血虧型：老年人多見。勞倦飲食內傷，或久病后肺脾氣虛，或年老氣血衰退、正氣不足，氣虛則傳送乏力，大便數(shù)日一行、質軟或爛、腹部脹滿、排便困難、費力努掙，氣短乏力，面色少華，舌淡、苔薄白，脈軟無力。直腸指診提示，指下松弛、直腸黏膜堆積。治以補中益氣湯加減：生黃芪30 g、生白術30 g、炙甘草6 g、生當歸10 g、生地黃10 g、炒枳殼10 g、炒陳皮6 g、白芍10 g、太子參10 g、火麻仁30 g、柏子仁10 g、升麻6 g，方中重用生黃芪、生白術補肺健脾，白術、枳殼有枳術丸之意?？娭魅握J為，白術雖有健脾止瀉作用，但大量生白術卻有健脾通便之效，孟景春、朱秉宜等名老中醫(yī)認為白術為治氣虛便秘專藥，白術用于便秘時劑量可至40 g，必要時加至60 g。

1.4 陰血不足型：以老年人、久病體弱或產后婦女多見。大便干結難解，頭暈目眩，心悸氣短，唇淡舌淡、苔薄白，脈細。直腸指診指下燥澀，鏡檢見直腸黏膜淡白，血管紋理不清。治以潤腸丸養(yǎng)血潤腸通便，生當歸10 g、生地黃10 g、熟地黃10 g、火麻仁10 g、白術10 g、玄參10 g、知母10 g、白芍10 g、制何首烏10 g、柏子仁10 g、麥冬10 g、炒枳殼10 g、北沙參10 g，方中當歸、柏子仁、生地黃、白芍等滋陰養(yǎng)血潤腸；玄參、制何首烏、知母清熱生津；白術、枳殼健脾益氣行氣；麥冬、熟地黃補腎養(yǎng)陰，配以火麻仁潤腸通便。

1.5 脾腎陽虛型：以老年男性、有長期蒽醌類瀉劑服用史者居多，多伴有下焦虛寒，或陽虛體弱，或年老腎陰陽俱衰，腎氣化不利。癥見大便干結、形似羊糞、量少難解、臨廁難下，四肢不溫、腰膝酸軟、小便不利或清長，舌淡苔白，脈沉遲。直腸指診指下冷淡，鏡檢見直腸黏膜蒼白或大腸黑變。治宜補腎助通，方選濟川煎加減溫陽通便：炒當歸10 g、牛膝10 g、肉蓯蓉20 g、山萸肉10 g、制黃精10 g、澤瀉10 g、升麻6 g、炒枳殼10 g、生白術30 g、黨參15 g、黑芝麻20 g、桑葚10 g、蜂蜜20 g兌服，腹中冷痛者加肉桂3 g、鎖陽10 g。方中肉蓯蓉、牛膝、山萸肉、鎖陽溫補腎陽；制黃精、桑葚、黑芝麻滋養(yǎng)腎陰，潤腸通便；當歸、蜂蜜滋陰養(yǎng)血潤腸；升麻升清降濁；黨參、白術、肉桂健脾溫陽散寒，共奏溫陽通便之功?？娭魅纬Ｓ萌馍惾刂委熇夏旯δ苄员忝?，因老年人命門火衰，肉蓯蓉可溫補腎陽、潤腸通便，適用于老年功能性便秘。

患者，男性，65歲，2014年2月10日初診。主訴大便干結難解1年余?；颊?/span>1年來大便干結難解，三、四日一行，肛內墜脹，便意不盡。目前大便干硬、栗狀、排便困難、便意不盡、腹脹不痛，納不香、口干，舌苔薄，脈細。肛內指診：直腸壺腹糞團聚積，質干如羊屎，混合痔。中醫(yī)診斷為便秘(腎虛津虧、津不潤腸)，擬以補腎養(yǎng)陰、潤腸通便，方選“潤腸丸”加減：生地黃20 g、熟地黃20 g、山萸肉15 g、玄參30 g、麥門冬20 g、升麻10 g、淮山藥15 g、白術30 g、當歸20 g、肉蓯蓉15 g，7劑，水煎服。2014年2月17日二診，患者訴藥后大便二日一行、質時軟時硬、肛門墜脹、便意不盡，腹不痛，苔薄，脈細。上方加瓜蔞仁15 g、桔梗6 g，14劑，水煎服。服藥后大便一、二日一行、便質如常，肛門墜脹好轉，囑其飲食生活調理。

按語：老年人久病體質下降，易出現(xiàn)不同程度的臟腑功能減退、氣血津液虧虛，本案以腎陰虧虛為主。根據辨證應從補腎養(yǎng)陰立法，兼顧潤腸、健脾、升陽、宣肺。生熟地黃、山萸肉、麥冬、玄參補腎養(yǎng)陰；山藥、白術健脾；當歸補血潤腸；肉蓯蓉補腎潤腸；瓜蔞仁宣肺潤腸；升麻升陽通降；桔梗宣肺通便。

功能性便秘當責于大腸的傳導功能失職，致宿食糟粕留滯胃腸，加之津液枯乏，失于濡潤滑利，水不行舟，則便結難出?？娭魅握J為，功能性便秘的發(fā)生病位雖在大腸，但與肺脾胃肝腎等臟腑均有關。臨證需慎審其因，權衡主次，以“清”“通”“潤”“補”為主，或各法相互補充，以恢復大腸傳導功能，方可取得滿意的臨床療效。