本病例由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院方丕華教授提供，在此表示感謝，分享給大家，希望大家能有所收獲。

經(jīng)典心電圖之心尖肥厚型心肌病一例

簡(jiǎn)要病史：患者，男，56歲，主訴：發(fā)作性胸痛2-3年。

現(xiàn)病史：近2-3年情緒變化時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，持續(xù)1-2小時(shí)緩解，不伴出汗，2015年6月份體檢心電圖：竇緩（50bpm），下壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸片檢查：未見(jiàn)異常，間斷口服阿司匹林，肝腎功能正常。

既往史：高血壓病史3-4年，最高達(dá)150/90mmHg，平時(shí)服硝苯地平 5mg tid，利血平，血壓維持在120/80mmHg左右，否認(rèn)糖尿病和高脂血癥。

查體：未見(jiàn)明顯異常。

心電圖如下：

看到心電圖，小編也是欣喜若狂！兩眼睜的是溜圓溜圓！因?yàn)樾【幰彩且粋€(gè)心電圖愛(ài)好者，自己先試著分析一下，以下是小編的個(gè)人觀點(diǎn)：此心電圖，初看大家有的可能會(huì)認(rèn)為冠心病缺血可能性大，但是此心電圖有一很重要的特點(diǎn):即心電圖V4導(dǎo)聯(lián)T波振幅＞V5導(dǎo)聯(lián)＞V3導(dǎo)聯(lián)，同樣V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞V5＞V3導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波明顯深倒置，或者說(shuō)是正負(fù)雙向，考慮為內(nèi)科學(xué)教科書(shū)氏典型心尖肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)！再次結(jié)合患者病史，其胸痛癥狀每次要1-2小時(shí)才可緩解，不符合冠心病心絞痛特點(diǎn)，此外高血壓控制良好，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，發(fā)生冠心病可能性較小，綜合心電圖表現(xiàn)及病史，最后考慮心尖肥厚型心肌病可能性最大，因此要求我們臨床醫(yī)生，在對(duì)此類(lèi)患者做心臟彩超的時(shí)候，其申請(qǐng)單上要重點(diǎn)標(biāo)注讓彩超醫(yī)生一定要看下心尖部肌肉厚度，因?yàn)槠綍r(shí)心尖部厚度的測(cè)量是他們忽略的地方！彩超心尖部厚度的測(cè)量將是判別這種心肌病的關(guān)鍵！

心臟彩超如下：

經(jīng)典病例大家已經(jīng)欣賞完了，大家是不是還感覺(jué)不夠典型，不夠教科書(shū)式!那么接下來(lái)小編就給大家拿出教科書(shū)式的心電圖，那么首先請(qǐng)大家將人衛(wèi)第8版內(nèi)科學(xué)教材翻到第279頁(yè)，經(jīng)典心電圖如下：

這幅心電圖來(lái)自第8版內(nèi)科學(xué)教材第279頁(yè)

小編現(xiàn)在也感覺(jué)不過(guò)癮啦！那么再來(lái)兩幅經(jīng)典心電圖！

這幅心電圖來(lái)自方丕華老師主編的《阜外心電圖圖譜》的第235頁(yè)

這幅心電圖來(lái)自方丕華老師主編的《中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展》的第132頁(yè)

小編將心尖肥厚型心肌病的臨床和心電特征進(jìn)行了簡(jiǎn)單的總結(jié)：

1、臨床特征:患者可無(wú)癥狀，或者有胸悶、胸痛等癥狀，但均無(wú)典型心絞痛樣表現(xiàn)，如心絞痛疼痛的部位，疼痛的性質(zhì)，疼痛持續(xù)的時(shí)間，緩解的方式等方面。

2、心電圖特征：胸前導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)巨大深倒置的T波，以V4、V5導(dǎo)聯(lián)為著，且胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置幅度呈現(xiàn)TV4≥TV5≥TV3規(guī)律，但無(wú)明顯動(dòng)態(tài)演變；伴ST段壓低，以V3-V5導(dǎo)聯(lián)為著，且ST段下移與T波倒置幅度呈正相關(guān)；左室高電壓，即胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為“高大上”的QRS波群，多局限于V3-V5導(dǎo)聯(lián)，且R波振幅呈現(xiàn)為RV4≥RV5≥RV3規(guī)律。

3、如果患者符合上面兩種特征，那么我們?cè)诮o患者做心臟彩超的檢查時(shí)，要重點(diǎn)提示彩超醫(yī)生不要遺漏對(duì)心尖部的探查。

那么最后再讓我們系統(tǒng)學(xué)習(xí)一下關(guān)于肥厚型心肌病心電圖T波改變的特征。

文章來(lái)源：365心血管網(wǎng)

方丕華教授簡(jiǎn)介：

方丕華，國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 教授、博士生導(dǎo)師，心律失常診治中心病房主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)無(wú)創(chuàng)心電學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)心電信息學(xué)分會(huì)副主任委員。同時(shí)擔(dān)任多種全國(guó)心血管病核心期刊雜志的副主編或編委。對(duì)冷凍消融和激光消融治療心律失常進(jìn)行了深入研究，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了冷凍導(dǎo)管消融治療室上速和房顫和左心耳封堵的臨床研究等，均達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。先后承擔(dān)有國(guó)家自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文近百篇。主譯和主編專(zhuān)著近10部。獲得北京市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等、三等獎(jiǎng)和國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。

肥厚型心肌病T波改變的特征

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 方丕華

1995年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WHO/ISFC）工作組把原發(fā)性心肌病分為四型：肥厚型、擴(kuò)張型、限制型和致心律失常型右室心肌病。雖然它們同屬原因不明的—組心肌疾患，但病理改變明顯不同，臨床表現(xiàn)各具特征。肥厚型心肌病的病理改變以心室肌肥厚為主，主要累及左心室和室間隔。大多是非對(duì)稱(chēng)性的左室肥厚。以室間隔肥厚最為顯著而伴有左室流出道狹窄，屬梗阻性肥厚型心肌??；少數(shù)呈對(duì)稱(chēng)性左室肥厚，為非梗阻性肥厚型心肌病，另有單純?yōu)樾募夥屎竦念?lèi)型。組織學(xué)改變的特點(diǎn)是心肌細(xì)胞顯著肥大，心肌纖維排列紊亂。不同類(lèi)型的肥厚型心肌病的心電圖的表現(xiàn)可以各不相同。一般說(shuō)來(lái)，肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)包括：正常心電圖、ST段和T波異常、左室肥厚、異常Q波、心電軸左偏、傳導(dǎo)障礙、異位搏動(dòng)和異位心律等。阜外心血管病醫(yī)院[1]于1982年對(duì)279例經(jīng)尸檢、心血管造影及／或超聲心動(dòng)圖證實(shí)診斷的肥厚型(60例，其中55例為梗阻型，5例非梗阻型)和擴(kuò)張型(219例)心肌病病例作了分析，發(fā)現(xiàn)在不同類(lèi)型的原發(fā)性心肌病，有些心電圖改變有一定的特異性，對(duì)臨床診斷有輔助作用。肥厚型心肌病患者很少具有正常心電圖，國(guó)外學(xué)者報(bào)告僅8％～18％的病例心電圖正常，甚至可少至3[2]。因?yàn)槠渌碾妶D異常將在本期的相關(guān)筆談中詳述，本文僅就肥厚型心肌病T波改變的特征作一簡(jiǎn)述。

1．正常T波的形態(tài)：T 波代表兩側(cè)心室復(fù)極過(guò)程的電位影響，在臨床心電圖中，它與ST段同樣具有重要的診斷意義。T波可有多種不同形態(tài)，這取決于T 向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。一般情況下，直立T 波的形態(tài)是由等電位線(xiàn)開(kāi)始逐漸升高，達(dá)到頂點(diǎn)后隨即較快地下降至等電位線(xiàn)，波頂園鈍，上下肢并不完全對(duì)稱(chēng)。正常T 波的方向多與QRS 的主波方向一致，振幅也大多數(shù)與QRS呈平行關(guān)系。正常T 波在I 、aVL、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，波幅通常為1~6 mm 多數(shù)為2 mm 左右。正常成人 V1、V2導(dǎo)聯(lián)中T波可直立或倒置，一般情況下，成人自V3以左的各導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)出現(xiàn)倒置T波。

2． 肥厚型心肌病的T波異常及與ST段的關(guān)系：ST段和T波異常是本病最常見(jiàn)的心電圖改變，發(fā)生率為60％～84％。陳氏等[3]報(bào)告90例HCM 中，ST 壓低41例（占46），T 波倒置60例（占67）。阜外心血管病醫(yī)院的資料表明[1]，ST-T改變的形態(tài)有一定的特點(diǎn)。大多數(shù)(85．7％)病例呈ST段水平型壓低，少數(shù)為下垂型壓低，無(wú)一例呈J點(diǎn)下移的上斜型ST段降低；而在T波異常中，約四分之三的病例為T 波倒置，且常呈對(duì)稱(chēng)型倒置，貌似“冠狀T波”，并且大多數(shù)(93．5％)有T波異常的病例同時(shí)有ST段降低。因此，在有缺血型ST段降低及／或“冠狀T波”的患者，除考慮冠狀動(dòng)脈病外，鑒別診斷應(yīng)包括肥厚性心肌病，尤其在年齡較輕的病例。

3．肥厚型心肌病的T波異常及與異常Q波的關(guān)系：異常Q波(Q波的寬度≥0．03s及／或深度≥1／4R)是肥厚性心肌病常見(jiàn)的心電圖改變之一，一般認(rèn)為室間隔肥厚是產(chǎn)生異常Q波的主要原因。本病患者亦常可出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)上R波高大和T波倒置，酷似右心室肥大，多數(shù)伴有左胸前導(dǎo)聯(lián)異常Q波。 Vl導(dǎo)聯(lián)的高R波與左胸前導(dǎo)聯(lián)的異常Q波產(chǎn)生機(jī)制相同。據(jù)阜外心血管病醫(yī)院資料，在梗阻型和非梗阻型肥厚性心肌病患者其發(fā)生率分別為27．3％和60％。異常Q波多見(jiàn)于I、aVL、V4~ V6導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)也可見(jiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)和前壁導(dǎo)聯(lián)。在肥厚性心肌病所見(jiàn)的異常Q波往往深而不寬，且同一導(dǎo)聯(lián)的T波常是直立的，呈現(xiàn)所謂的“Q波和T波向量不一致”，或室間隔肥厚勞損圖型。這個(gè)心電圖特點(diǎn)有助于肥厚性心肌病與心肌梗死的鑒別診斷。另外，肥厚性心肌病的異常Q波可以消失或減小，也可由淺變深或出現(xiàn)新的異常Q波，阜外醫(yī)院的資料中有6例呈現(xiàn)這種動(dòng)態(tài)改變，而不伴以動(dòng)態(tài)的ST—T的改變。這點(diǎn)也與心肌梗死的異常Q波不同，并且表明肥厚性心肌病的異常Q波不是心肌壞死的反映。

4．心尖肥厚型心肌病的T波改變的特點(diǎn)：T 波對(duì)稱(chēng)性深倒置，以胸導(dǎo) V 3~ 5 為主，呈 TV4≥TV5≥TV3的改變關(guān)系。同時(shí)伴有R波振幅增高，以胸導(dǎo)改變?yōu)橹?，?RV4≥RV5≥RV3的規(guī)律變化。馬氏等[4]報(bào)告29例心尖肥厚型心肌病患者的心電圖改變中，所有患者均有T 波倒置，以胸導(dǎo)聯(lián)V3~5 為主，V3~5T波倒置深度分別為（0.24 ± 0.18）mV、（0.60 ± 0.24）mV、（0.58 ± 0.34）mV，其倒置深度也呈現(xiàn)RV4≥RV5≥RV3的規(guī)律，且與ST段下降程度呈正相關(guān)。多數(shù)患者就診時(shí)因發(fā)現(xiàn)心電圖有ST-T改變而進(jìn)一步檢查確診，是臨床誤診為冠心病的常見(jiàn)原因之一。Koga 等[5]通過(guò)對(duì)日本型心尖肥厚患者進(jìn)行了10年以上的隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)，隨著R 波振幅的降低，巨大負(fù)向T波逐漸消失。

5． ST-T 改變的機(jī)制：由于肥厚性心肌病常有左室肥厚，其ST-T改變可以是繼發(fā)性異常。不過(guò)，根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院的資料，有ST段降低的病例中43％并無(wú)左室肥厚的心電圖改變，并且，大多數(shù)病例的ST段降低呈水平型，因而原發(fā)性復(fù)極異常可能也是ST-T改變的主要原因之一，雖然在有左室肥厚改變的病例，繼發(fā)性復(fù)極異常也有一定的影響。

6．心電圖診斷肥厚型心肌病的臨床作用：不同類(lèi)型的肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)各有一定的特點(diǎn)，為臨床診斷肥厚型心肌病可提供重要的線(xiàn)索和依據(jù)。Ryan 氏等[2]報(bào)告經(jīng)臨床和基因檢查確診為肥厚型心肌病的195例患者中，心電圖異常者154 例，占97， 而超聲心動(dòng)圖異常者146人，只占92。因而認(rèn)為在有肥厚型心肌病家族史的親屬中，用心電圖進(jìn)行篩查的敏感性高于超聲心動(dòng)圖。Charron氏等[6]對(duì)10個(gè)已被證實(shí)有基因突變的HCM家族中的155位成年人進(jìn)行了研究，其中77人有基因突變，另78人的基因未受影響。將心電圖和超聲心動(dòng)圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要異常和次要異常：主要異常是超聲心動(dòng)圖的左室肥厚> 13 mm，心電圖包括異常Q波、左室肥厚和明顯的ST-T改變。結(jié)果顯示心電圖主要異常診斷肥厚型心肌病的敏感性和特異性分別為61和97；超聲心動(dòng)圖主要異常診斷肥厚型心肌病的敏感性和特異性分別為62和100。因而認(rèn)為心電圖和超聲心動(dòng)圖對(duì)成年的家族肥厚型心肌病患者具有相似的診斷價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，非家族性肥厚型心肌病患者的心電圖改變的特異性較低，臨床上需要與各種原因引起的繼發(fā)性心室肥厚、心肌炎和冠心病等進(jìn)行鑒別診斷。

7． T 波電交替的臨床意義：T 波電交替(TWA)在肥厚型心肌病患者中的臨床意義尚不清楚。Kuroda 等[7]對(duì)53例肥厚型心肌病患者的T 波電交替進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TWA陽(yáng)性組的最大室性早搏數(shù)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者百分比及心肌組織紊亂分值均顯著高于TWA 陰性組。認(rèn)為檢測(cè)TWA可以作為預(yù)測(cè)肥厚型心肌病高?；颊叩臒o(wú)創(chuàng)方法。

參考文獻(xiàn)：

1．孫瑞龍. 心肌病. 見(jiàn)：黃宛 主編 臨床心電圖學(xué)（第5版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，105~116

2．Ryan MP Cleland J.G.F French J.A. et al. The standard electrocardiogram as a screening test for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995 76:689-694

3． 陳愛(ài)華 童步高 卜麗萍 等 90例肥厚型心肌病的臨床與預(yù)后探討. 臨床心血管病雜志 2000， 16：223~ 224

4．馬文英 沈潞華 田文清等. 心尖肥厚型心肌病的臨床診斷探討. 中華內(nèi)科雜志 2000， 39：597~ 598

5．Koga Y Katoh AMatsuyama Ket al. Disappearance of giant negative T waves in patients with Japanese form of apical hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1995 26: 1672.

6．Charron P Dubourg O Desnos Met al. Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in a genotyped adult population

7．Kuroda N Ohnishi Y Yoshida Aet al. Clinical significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation Journal 2002 66:457-462