甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占原發(fā)性甲狀腺癌的 80%-90%。PTC 的預后與其臨床特征及病理學特征密切相關，前者包括年齡、性別、腫物大小、腺體外延伸及遠處轉移等，后者包括分化程度、血管侵襲性、非整倍體細胞的分布等。除經(jīng)典型 PTC 外，還有多種 PTC 亞型見于報道，包括濾泡型、高細胞型、嗜酸細胞型、柱狀細胞型、實性型、篩狀 - 桑葚型等。不同亞型的 PTC 的臨床特征和預后可能存在差異。

來自韓國的 Ji Hyun Lee 等學者對各種 PTC 亞型的超聲表現(xiàn)、細胞病理學特征、生物學行為和臨床結果進行了闡述，文章發(fā)表在新近一期的美國超聲醫(yī)學雜志（JUM）上。

濾泡型 PTC

濾泡型 PTC 是繼經(jīng)典型 PTC 之后的第二常見甲狀腺乳頭狀癌，約占 18%。與經(jīng)典型相比，濾泡型患者更為年輕，腫物較大。超聲上，濾泡型 PTC 多呈橢圓形或圓形（圖 1），而非經(jīng)典型的縱橫比＞1。此外，濾泡型多表現(xiàn)為等回聲或低回聲，而非經(jīng)典型 PTC 的顯著低回聲，其周圍低回聲暈環(huán)比經(jīng)典型更常見。濾泡型 PTC 的部分聲像圖特征難以與其他良性濾泡腫瘤（如結節(jié)性增生或濾泡腺瘤）和惡性濾泡腫瘤（如濾泡狀癌）相區(qū)分。聲像圖表現(xiàn)惡性征象的濾泡型 PTC 比不表現(xiàn)惡性征象者更具侵襲性。

圖 1. 患者女，48 歲，甲狀腺右葉濾泡型 PTC 聲像圖；橫切面（a）和縱切面（b）顯示大小約 0.8 cm 的圓形低回聲結節(jié)，邊界清晰，周邊伴低回聲暈環(huán)（箭頭）

濾泡型 PTC 的病理學特征表現(xiàn)為腫瘤細胞的核特征符合 PTC，70%-80% 的腫瘤細胞以濾泡狀排列生長（圖 2）。腫瘤可有完整包膜，并表現(xiàn)與濾泡型腫瘤相似的特征。35%-70% 濾泡型 PTC 可有 B-Raf 基因突變，而經(jīng)典型 PTC 僅 5%-20%。

圖 2. 患者女，13 歲，發(fā)生肺轉移的濾泡型 PTC；甲狀腺左葉橫切面（a）和縱切面（b）聲像圖顯示大小約 2.7 cm 的不規(guī)則不均勻實性等回聲腫物，內(nèi)部可見微鈣化和粗大鈣化；增強 CT（c）顯示兩側頸部 IV 區(qū)轉移淋巴結（箭頭）；胸部 CT 顯示散在轉移性小結節(jié)（d）；高倍鏡下（HE 染色，400×）顯示大量濾泡結構及粉紅色膠質，具有核溝的 PTC 細胞呈線狀排列（d）

有研究表明，盡管濾泡型 PTC 中的大濾泡型更常表現(xiàn)侵襲性，但和經(jīng)典型 PTC 相比，濾泡型 PTC 的預后及生存率并無顯著差異。

高細胞型 PTC

高細胞型 PTC 因其腫瘤細胞高寬比大于 2 而得名，約占 PTC 的 3.8%～10.4%。若腫瘤細胞中 50% 以上為高細胞，胞漿呈嗜酸性，胞核符合 PTC 特征時可診斷高細胞型 PTC。與經(jīng)典型 PTC 相比，高細胞型預后較差，其局部復發(fā)、淋巴結轉移和死亡風險較高（圖 3）。確診時的患者年齡較大，腫瘤體積較大，常出現(xiàn)腺體外侵襲。此外，高細胞型的 B-RAF 基因突變率更高。

高細胞型 PTC 的超聲特征包括：腫瘤可見小的分葉、呈顯著低回聲的實性結節(jié)。幾乎所有病例都有結節(jié)內(nèi)微鈣化、腺體外浸潤和淋巴結轉移。

圖 3.   患者男， 55 歲，甲狀腺右葉高細胞型 PTC 和淋巴結轉移。橫切面（a）示大小約 1.4 cm 的低回聲團塊，縱橫比＞1；右頸部縱切面（b）示 IV 區(qū)轉移淋巴結，內(nèi)見鈣化；高倍鏡下（HE 染色，400×）示豐富的高細胞及典型 PTC 細胞學特征

柱狀細胞型

柱狀細胞型 PTC 極其罕見。既往報道柱狀細胞型易于早期擴散，生存時間短，而近期也有惰性柱狀細胞型 PTC 的報道，其預后與是否有腺體外浸潤密切相關。

組織學上，柱狀細胞型的纖維血管間質發(fā)育良好，內(nèi)覆假復層柱狀細胞組成，可呈多種生長模式，細胞狹長，表現(xiàn)為胞核分層、空泡樣細胞、梭形細胞和巢狀鱗狀上皮細胞（圖 4）。由于常缺乏典型 PTC 的細胞學特征，診斷困難。目前僅有 2 例柱狀細胞型 PTC 的超聲報道，其表現(xiàn)為伴或不伴鈣化的低回聲結節(jié)，至少還有 1 個以上的典型惡性聲像圖特征（圖 4 和圖 5）。

圖 4. 患者女，33 歲，甲狀腺右葉柱狀細胞型 PTC；橫切面聲像圖（a）顯示一大小約 0.7 cm 的低回聲結節(jié)，縱橫比＞1，內(nèi)部可見點狀鈣化；高倍鏡下（b）（HE 染色，400×）示假柱狀細胞，胞核腫脹、重疊（箭頭）

圖 5. 患者女，70 歲，甲狀腺右葉柱狀細胞型 PTC 伴氣管浸潤和淋巴結轉移；縱切面聲像圖（a）顯示一較大不均勻低回聲腫物，呈分葉狀，內(nèi)部可見多發(fā)點狀微鈣化；腫塊幾乎占據(jù)整個右葉，并向胸腔延伸；增強 CT（b）示甲狀腺右葉腫物，與氣管壁分界模糊（箭頭）；頸部 IV 區(qū)可見不均勻增強的轉移淋巴結。PET（c）顯示右肺中葉轉移結節(jié) (箭頭)

彌漫性硬化型 PTC

彌漫性硬化型 PTC 少見，約占 PTC 的 0.7%～5.3%。本型多見于年輕人，易形成腺體外浸潤，其頸部淋巴結轉移和肺轉移發(fā)生率較高，5 年生存率遠低于經(jīng)典型。

彌漫硬化型 PTC 聲像圖表現(xiàn)為邊界模糊的不均勻實性腫物，伴散在微鈣化，呈「暴風雪征」，患側頸部幾乎都有多發(fā)淋巴結轉移（圖 6，a-c）。彌漫硬化型 PTC 與橋本甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎超聲上均表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性病變，且抗甲狀腺球蛋白抗體陽性，易導致誤診。

組織學上，超聲所顯示的散在微鈣化和不均質低回聲與砂粒體、彌漫性纖維化和淋巴細胞性浸潤有關 (圖 6， d 和 e)。本型常缺乏 B-Raf 突變，而常表現(xiàn) RET/ PTC 重排， RET 定向治療效果可能較好。

圖 6．患者女，10 歲，甲狀腺左葉彌漫硬化型 PTC 伴淋巴結轉移。橫切面二維聲像圖（a）和彩色多普勒（c）顯示邊界模糊的低回聲區(qū)，伴彌漫散在微鈣化，內(nèi)部血流豐富；左頸部 IV 區(qū)可見伴鈣化的轉移淋巴結（b）；低倍鏡下（HE 染色，100×）可見彌漫性纖維化（d，星號），砂粒體（e，箭頭）彌漫分布，腫瘤病灶較小且形狀多樣

圖 7.   患者女，29 歲，甲狀腺雙側葉彌漫硬化型 PTC；橫切面聲像圖示散在微鈣化，未見腫物形成

實性型 PTC

實性型 PTC 罕見，約占 PTC 的 3%，且缺乏特征性表現(xiàn)。PTC 腫瘤細胞中巢樣實性細胞超過 50% 時可診斷為實性型。此型 30% 以上發(fā)生在兒童及年輕患者，經(jīng)血管轉移和腺體外浸潤較經(jīng)典型 PTC 更常見。Nikiforov 等學者報道的 20 例實性型 PTC 預后較經(jīng)典型 PTC 略差，而 Chang 等學者認為兩者預后并無明顯差別。目前僅發(fā)現(xiàn) 1 例實性型 PTC 的超聲報道（圖 8）。

圖 8. 患者女，20 歲，甲狀腺右葉實性型 PTC；橫切面（a）和縱切面（b）聲像圖顯示一大小約 3 cm 的不均勻低回聲腫物，伴微鈣化和粗大鈣化；術后大體標本剖面圖顯示腫物邊界清晰，呈多結節(jié)性（c）；高倍鏡下（HE 染色，400×）可見 PTC 腫瘤細胞中的巢樣實性細胞（d）

篩狀 - 桑葚樣型 PTC

篩狀 - 桑葚樣型 PTC 通常與家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和 Gardner 綜合征有關，常發(fā)生于年輕女性，男女約 1：17。偶發(fā)病例多為單發(fā)病灶，而 FAP 患者常為多灶性，后者中 30 歲以下者患甲狀腺癌的風險比正常人高 160 倍。篩狀 - 桑葚樣型 PTC 患者中，約 30% 在 4-12 年內(nèi)可發(fā)展成 FAP。因此，確診患者應建議定期結腸鏡檢查，以提高結腸癌的早期檢出率。

Chong 等學者的報道稱篩狀 - 桑葚樣亞型常表現(xiàn)良性聲像圖特征，包括卵圓形不均勻低回聲實性結節(jié)，無低回聲暈環(huán)或鈣化，僅憑這些特征尚無法達到診斷甲狀腺惡性腫瘤的標準 (圖 9 和 10)。若年輕女性出現(xiàn)邊界清晰的低回聲實性結節(jié)，且病理學提示為 PTC 時，應將篩狀 - 桑葚樣亞型做為鑒別診斷之一。該亞型的組織學特征包括局部乳頭狀結構、篩狀特征、實性和梭形細胞區(qū)域及鱗狀桑葚樣結構（圖 9)，其臨床進展多呈惰性，預后較好。

圖 9. 患者男，26 歲，甲狀腺右葉篩狀 - 桑葚樣亞型 PTC。橫切面（a）和縱切面（b）聲像圖顯示一大小約 0.5 cm 的極低回聲結節(jié)，呈橢圓形，邊界清晰（箭頭）；低倍鏡下（(β-catenin，100×）可見腫瘤內(nèi)實性梭形細胞呈篩孔狀突起（c）

圖 10. 患者女，21 歲，甲狀腺左葉篩孔 - 桑葚狀型 PTC。橫切面（a）和縱切面（b）聲像圖顯示 2 個橢圓形中低回聲腫物（測量線和箭頭），該患者有多發(fā)腫瘤及 FAP

嗜酸細胞型 PTC

嗜酸細胞亞型 PTC 罕見，其臨床表現(xiàn)與經(jīng)典型相似。嗜酸細胞的特征表現(xiàn)包括細胞腫脹、胞漿富含嗜酸性小顆粒和線粒體數(shù)量增多，可出現(xiàn)于多種甲狀腺疾病，包括橋本甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤。PTC 腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸細胞時可診斷為嗜酸細胞型 PTC (圖 11d) 。下面所提供的 2 例嗜酸細胞型 PTC 聲像圖顯示腫物呈分葉狀，邊界清晰，周邊可見鈣化或者粗大鈣化，未見周邊浸潤 (圖 11 和 12)。

圖 11. 患者女，59 歲，甲狀腺右葉嗜酸細胞型 PTC。   橫切面（a）和縱切面（b）聲像圖顯示一大小約 2.9 cm 橢圓形不均質中低回聲腫物（測量線），周邊可見鈣化（箭頭）；術后大體標本（c）顯示甲狀腺右葉腫物（箭頭），質軟，包膜完整；高倍鏡（HE 染色，400×）可見細胞腫脹，大量嗜酸性胞質和 PTC 細胞學特征（d）

圖 12. 患者女，43 歲，甲狀腺右葉嗜酸細胞型 PTC。橫切面（a）和縱切面（b）聲像圖顯示一大小約 3.8 cm 不均質低回聲腫物（測量線），呈分葉狀，內(nèi)部可見鈣化（箭頭），能量多普勒可見邊緣少量血供（未顯示）

Warthin 瘤樣 PTC

Warthin 瘤樣 PTC 與涎腺 Warthin 瘤的組織病理學相似，目前報道的約有 80 個病例。Warthin 瘤樣 PTC 常與淋巴細胞性甲狀腺炎相關，具有乳頭樣結構和嗜酸性細胞 (圖 13)。Warthin 瘤樣 PTC 預后較好，較少發(fā)生淋巴結轉移。Warthin 瘤樣 PTC 的超聲表現(xiàn)報道很少，其聲像圖特征包括結節(jié)形狀不規(guī)則、伴微鈣化 (圖 13 和 14)。

圖 13. 患者女，31 歲，甲狀腺右葉嗜酸細胞型 PTC。縱切面（a）聲像圖顯示 2 個約 1 cm 大小的均質低回聲腫物，邊界不規(guī)則，內(nèi)部可見微鈣化。高倍鏡（HE 染色，400×）可見具有 PTC 細胞核特征的嗜酸細胞呈乳頭狀排列，其血管內(nèi)見淋巴細胞浸潤（箭頭）

圖 14. 患者女，36 歲，甲狀腺雙側葉 Warthin 瘤樣 PTC。橫切面（a）聲像圖顯示雙側葉腺體回聲不均勻，提示甲狀腺炎。左葉橫切面（b）和縱切面（c）聲像圖顯示一大小約 1.2 cm 低回聲結節(jié)（測量線），內(nèi)部伴微鈣化。

結論

盡管甲狀腺乳頭狀癌常出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，但預后一般良好。TNM 分期是決定治療和術后隨訪的最重要因素。目前，針對不同 PTC 亞型的臨床過程和生物學行為已進行了大量研究。了解不同亞型 PTC 的特點，可協(xié)助制定更適宜的治療計劃，以改善生存率。

高頻超聲是評估甲狀腺異常的首選影像學檢查工具。雖然各亞型 PTC 的確診依賴于穿刺活檢或術后病理，但其超聲表現(xiàn)有助于各亞型的術前診斷，從而更準確預測腫瘤的生物學行為和預后。