甲狀腺機(jī)能減退的診斷是一種臨床性的診斷。當(dāng)在臨床方面懷疑存在甲減時(shí)，需要實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的支持或者排除，決不能只根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)確診此病。首先應(yīng)該先了解哪些藥物和疾病可能影響甲狀腺的功能和甲狀腺的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。即使沒有外界的影響，實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果也不可能完全準(zhǔn)確。因此結(jié)合臨床方面的診斷尤其意義重大。在上述背景下，制定出的實(shí)驗(yàn)室計(jì)劃才會(huì)合理和準(zhǔn)確。通常的流程如下：

● 臨床表現(xiàn)甲減癥狀。
● 調(diào)查是否正在服用影響甲狀腺功能的藥物，如果是，停藥后延期檢查。
● 通過常規(guī)生化檢查和血液檢查，以及其他輔助（如影像學(xué)）檢查，排除甲狀腺機(jī)能正常的病態(tài)綜合征（ESS，euthyroid sicksyndrome）。
● 適合做甲狀腺功能檢查時(shí)，首先做一線甲狀腺試驗(yàn)——血清總T4和TSH的檢測(cè)。
● 如果結(jié)果不明確，要么等6周后再重新做相同檢測(cè)，要么做二線診斷試驗(yàn)——平衡透析法的游離T4或抗甲狀腺球蛋白自體抗體（TgAA）的檢測(cè)。
● 如果結(jié)果依然不明確，最好繼續(xù)等待時(shí)機(jī)重新檢測(cè)。如果沒有更多的診斷試驗(yàn)可以選擇，同時(shí)高度懷疑甲減，可以選擇治療性診斷。

1. 常規(guī)生化和血液檢查
在人和犬的甲減中都有不少病例有伴有生化功能和血液的異常。例如高血脂癥和貧血。當(dāng)二者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)提示甲減的存在很有意義。但是很多ESS也會(huì)發(fā)生類似的異常。因此，生化和血液的檢查主要是為了排除ESS。有研究發(fā)現(xiàn)甲減和ESS具有相似的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查通常會(huì)發(fā)現(xiàn)膽固醇和λ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）的升高，以及紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量減少。

1.1 甘油三酯和膽固醇
甲減既能減少脂質(zhì)分解，也能減少脂質(zhì)合成。但是對(duì)前者的影響程度更大，使脂質(zhì)在凈能循環(huán)中更多蓄積。主要是高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的蓄積，可能還涉及極低密度脂蛋白的蓄積。78%的甲減犬存在高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥的出現(xiàn)率為88%。但是還有一些內(nèi)分泌病也存在高血脂癥，例如糖尿病和腎上腺機(jī)能亢進(jìn)。甲減帶來的高血脂癥升高幅度較大，臨床上出現(xiàn)膽固醇增高到>20mmoml/l的情況不常見，如果超過可以著重考慮甲減。

1.2 貧血
40-50%的甲減犬存在輕度正紅細(xì)胞正色素性貧血。這是身體外周代謝活性下降，以及組織需氧量下降的結(jié)果。貧血程度能夠反映甲減的持久程度。通常甲減表現(xiàn)輕度貧血，紅細(xì)胞總數(shù)：5.0-5.5×1012/l，有時(shí)是參考范圍內(nèi)的底值。甲減不會(huì)發(fā)生血液凝集病，但是要注意杜賓犬可能并發(fā)這兩種疾病。甲減時(shí)的貧血屬于非再生性，如果貧血時(shí)血液再生能力明顯，則要考慮其他疾病或并發(fā)癥的可能性。

1.3 肌酸激酶
血液肌酸激酶（CK）升高可能會(huì)出現(xiàn)在35%的甲減犬身上。原因不甚明了，因?yàn)榧〔‘吘怪皇羌诇p少見的癥狀之一，也有人認(rèn)為CK可能是血液清除率降低的緣故。然而ESS同樣存在35%的CK升高，因此CK對(duì)于甲減的診斷意義不大。

1.4 肝酶
輕度肝酶升高，特別是ALP（堿性磷酸酶）和GGT，在甲減犬的出現(xiàn)率接近30%。推測(cè)這可能是甲減造成的肝臟輕度脂質(zhì)沉積的結(jié)果。同樣，在ESS中也會(huì)廣泛存在肝酶升高，所以診斷價(jià)值不大。如果肝酶，特別是ALP明顯升高，則應(yīng)重點(diǎn)考慮腎上腺機(jī)能亢進(jìn)。

1.5果糖胺
這項(xiàng)試驗(yàn)一直比較廣泛應(yīng)用于人甲減，在犬身上主要用于檢測(cè)糖尿病。在甲減病例中果糖胺升高主要是由于蛋白轉(zhuǎn)化減少，而不是受血糖的影響。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，排除糖尿病后，果糖胺可以做為可疑甲減的輔助篩查試驗(yàn)。典型犬甲減的果糖胺值位于參考值的頂部，接近300μmol/l，據(jù)此可以看出甲減犬的果糖胺不會(huì)大幅升高。當(dāng)然不能單獨(dú)依據(jù)此項(xiàng)檢測(cè)診斷甲減，最好將其用于初期診斷沒有明確結(jié)果的時(shí)候。在某些病例，連續(xù)性的果糖胺檢測(cè)值能夠支
持甲減診斷。

2 內(nèi)分泌試驗(yàn)

2.1 甲狀腺生理
理解甲狀腺素的制造和控制機(jī)理是正確執(zhí)行診斷試驗(yàn)的基礎(chǔ)。
● 甲狀腺的合成
甲狀腺生成碘化物并將其釋放入血液。其中只有T3和T4具有明顯的生物活性。所有T4都來自于甲狀腺的合成，相比而言只有不到一半的T3來源于甲狀腺，其余的靠外周——例如皮膚、肝臟、骨骼肌和腎臟的T4脫碘合成。因此T4的本質(zhì)是“前激素”。20%的T3存在于循環(huán)，其余的均存在于細(xì)胞內(nèi)。T3的生物活性是T4的3-5倍。
● 甲狀腺素的輸送在血液中碘化鉀腺氨酸主要與血漿蛋白結(jié)合，是維持游離甲狀腺素足夠儲(chǔ)備的唯一方式。犬只有少量的沒有結(jié)合蛋白的游離T4，占全部甲狀腺素的0.1%，而游離T3占1%。這個(gè)比值明顯高于人。犬的總T4濃度大大低于人，但是由于犬的運(yùn)載蛋白濃度和蛋白親和力低，使犬和人的游離T4的絕對(duì)值幾乎一樣，致使犬游離T4 的
比值升高。上述原因使我們不能拿人的總T4測(cè)試直接用在犬上。由于犬甲狀腺素和運(yùn)載蛋白之間的親和力較低，相比于人來說甲狀腺素的更新速度較快，例如犬T4的半衰期是10-16個(gè)小時(shí)，而人是7天。
● 控制甲狀腺素的生成機(jī)制
血液中的甲狀腺素濃度受負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)。在TRH的刺激下，垂體后葉合成和分泌TSH。血清TSH濃度提高可以刺激甲狀腺素的合成和分泌。TSH的分泌主要受到循環(huán)游離T4的負(fù)反饋的抑制，游離T4能夠進(jìn)入垂體，并且脫碘為T3。神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，還包括多巴胺和生長(zhǎng)抑素形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，也會(huì)調(diào)節(jié)TSH的釋放。甲狀腺素也能抑制TRH的釋放，進(jìn)而抑制TSH和甲狀腺素的分泌。

2.2 實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備
判讀甲狀腺素試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，最主要的是先排除ESS和藥物治療的干擾。因此在執(zhí)行犬甲狀腺功能試驗(yàn)的之前，應(yīng)該先進(jìn)行如下兩步：

● 調(diào)查犬最近或正在進(jìn)行的藥物治療
多種常用藥都能對(duì)甲狀腺功能造成深度影響，改變甲狀腺的試驗(yàn)結(jié)果。在臨床中許多需要鑒定甲減的病例，之前可能都由于皮膚病接受多種藥物的治療，例如糖皮質(zhì)激素或磺胺類的抗生素在皮膚病治療中很常用。這些藥物不僅干擾甲狀腺試驗(yàn)結(jié)果，而且還可能導(dǎo)致與甲減相似的臨床癥狀。因此實(shí)驗(yàn)前必須停用這些藥物。停藥時(shí)間應(yīng)該根據(jù)不同藥物的特性、用藥劑量和持續(xù)時(shí)間。通常建議停用糖皮質(zhì)激素等干擾藥物6周。只有這樣延期的檢測(cè)才能徹底排除藥物的干擾。但是對(duì)于那些不可能停藥的病例，只能在檢測(cè)時(shí)考慮到這種干擾，選擇最合適的、對(duì)結(jié)果影響最小的試驗(yàn)方法。

● 調(diào)查和排除ESS
排除ESS有時(shí)非常麻煩，甚至正是為了鑒別ESS和甲減，有人才
選擇做甲狀腺功能檢測(cè)的。其實(shí)排除ESS主要需要臨床調(diào)查，經(jīng)常
是調(diào)查了病史后就能發(fā)現(xiàn)完全不需要甲狀腺檢查了。如果存在ESS
時(shí)做甲狀腺檢查很難確診甲減。當(dāng)ESS發(fā)生時(shí)，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)ESS越嚴(yán)
重，甲狀腺素的降低程度越大。[page]

2.3 總T4
診斷犬甲減的主要依據(jù)是基礎(chǔ)的血清總T4，它一直是很好的一線診斷試驗(yàn)。不利和有利因素見下表：

2.3.1 T4的診斷意義
當(dāng)發(fā)生甲減時(shí)，犬的血清總T4值會(huì)下降得到一致認(rèn)可。很多早期研究發(fā)現(xiàn)有4%甲減犬T4值在參考值內(nèi)或高于參考值。問題是當(dāng)T4的診斷敏感性確實(shí)高于95%的時(shí)候，其特異性卻不超過70%。

2.3.2 甲狀腺正常時(shí)T4值降低的原因
一些原因?qū)е耇4的特異性較差。比如，ESS和某些藥物對(duì)T4的抑制效果可能很嚴(yán)重。糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的TSH抑制、減少血清甲狀腺素結(jié)合蛋白和改變外周激素代謝能夠?qū)е耇4下降?？赡苁荅SS生成更多的的細(xì)胞因子釋放到血液中，例如：白介素和TNF（腫瘤壞死因子），都會(huì)引起T4的抑制作用。

● ESS的效應(yīng)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，其中最著名的當(dāng)屬腎上腺機(jī)能亢進(jìn)、腫瘤、糖尿病、腎上腺機(jī)能減退、腎衰、肝病、膿皮病和其他重癥疾病。對(duì)甲狀腺抑制的程度能夠反映疾病的嚴(yán)重性。代謝性疾病發(fā)病程度越輕，對(duì)甲狀腺功能的影響越少。之前的關(guān)于人和貓的研究認(rèn)為，ESS的預(yù)后與總T4的抑制程度有關(guān)。

● 獸醫(yī)臨床上的一些藥物會(huì)改變甲狀腺素的代謝，抑制T4的濃度，例如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、非甾類抗炎藥（NSAIDs）和增效磺胺。當(dāng)需要進(jìn)行T4檢測(cè)時(shí)，需要停用這些藥物，詳見下表：

● 健康狀態(tài)下機(jī)體的生理機(jī)制也能降低總T4的濃度。健康犬的T4值在一天中存在波動(dòng)，有時(shí)可能低于參考值。但是這種變化在24小生理周期中沒有發(fā)現(xiàn)規(guī)律，因此也無法推薦采樣的合適時(shí)間。
● 中大型犬的某些品種天生總T4值就比其他犬種低。尤其是獵犬類，例如灰獵犬、獵狼犬、東非獵犬。
● 臨床中需要評(píng)估甲減的恰恰是老年犬，因此要格外注意年齡也是影響血清T4值的因素。中年犬的總T4值通常在參考范圍的中間，而老年犬的在參考范圍內(nèi)的低值。
● 總T4值的變化沒有發(fā)現(xiàn)明顯的性別易感性，但是在母犬發(fā)情的孕酮主導(dǎo)階段，總T4值會(huì)升高，達(dá)到參考范圍的高值。這種增高沒有臨床意義。

2.3.3 甲減時(shí)T4值增高的原因
TgAA是抗甲狀腺球蛋白自體抗體，是發(fā)生淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)產(chǎn)生的一個(gè)抗體亞群，針對(duì)的是甲狀腺球蛋白分子表面的抗原決定簇。其中抗T4的自體抗體是T4AA，抗T3的抗體是T3AA。甲狀腺素的測(cè)定都是免疫性測(cè)定，試劑使用抗體，血液本身的TgAA能夠與實(shí)驗(yàn)中的抗體競(jìng)爭(zhēng)，影響測(cè)定結(jié)果。實(shí)際的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1-2%的樣本受到TgAA的影響會(huì)使本來是低值的T4升高或正常，而使8-9%的測(cè)定值更低。TgAA本身沒有很大臨床意義，只有當(dāng)懷疑
其干擾了T4的免疫檢測(cè)時(shí)才顯得重要。當(dāng)循環(huán)中的TSH值升高，同時(shí)總T4值在正常范圍，最好進(jìn)行T4AA的檢測(cè)。當(dāng)T4AA檢查無法進(jìn)行時(shí)，也可以用TgAA或游離T4的檢測(cè)替代。TgAA增高可以間接證明T4抗體的干擾，而平衡透析法檢測(cè)游離T4的過程不會(huì)受到抗體的干擾。
（未完待續(xù)）