規(guī)范系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的圍產(chǎn)期管理對提高SLE患者的妊娠成功率、降低母嬰死亡率十分重要，也十分必要。專家組在參照國際上發(fā)表的相關(guān)研究資料和管理推薦的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國的實際情況，制定該建議（表1），旨在加強對SLE患者的妊娠管理，提高中國SLE患者的妊娠成功率和母嬰存活率。

表1 中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者圍妊娠期管理建議要點

注：建議組成員對各條目進行評分，0分為完全不同意，10分為完全同意，統(tǒng)計評分并計算出該條目的建議力度

以下節(jié)選SLE患者的妊娠時機及相關(guān)治療內(nèi)容。

一、SLE患者的妊娠時機

SLE患者必須同時滿足下述條件才可以考慮妊娠：1）病情不活動且保持穩(wěn)定至少6個月；2）糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15mg/d（或相當劑量）以下；3）24h尿蛋白排泄定量為0.5克以下；4）無重要臟器損害；5）停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6個月；對于服用來氟米特的患者，建議先進行藥物清除治療后，再停藥至少6個月后才可以考慮妊娠。

以下情況屬于妊娠禁忌證：1）嚴重的肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓>50mmHg，或出現(xiàn)肺動脈高壓的臨床癥狀）；2）重度限制性肺部病變（用力肺活量（FVC）<1 升）；3）心功能衰竭；4）慢性腎功能衰竭（血肌酐SCr >2.8mg/dl）；5）既往有嚴重的子癇前期或即使經(jīng)過阿司匹林和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合癥；6）過去6個月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中；7）過去6個月內(nèi)有嚴重的狼瘡病情活動。

二、SLE患者妊娠期間病情復發(fā)的治療

有近50%的患者在妊娠期間會出現(xiàn)病情活動或復發(fā)，對于病情輕度活動的患者，可以將糖皮質(zhì)激素加量至潑尼松20mg/d（或相當劑量的其他糖皮質(zhì)激素，但不建議使用含氟的糖皮質(zhì)激素）4周，然后逐漸減量至潑尼松15mg/d以下維持。妊娠前沒有使用HCQ的患者應加用，推薦劑量為200mg，一天2次；病情中、重度活動的患者，可采用大劑量潑尼松治療或使用甲基潑尼松龍沖擊治療；使用大劑量糖皮質(zhì)激素的時間應盡量短，以控制病情為宜，并盡快將潑尼松的劑量減至15mg/d以下，沒有使用HCQ的患者應加用，推薦劑量為200mg，每日2次。如果病情需要加用免疫抑制劑，尤其是腎臟病變嚴重需要進行免疫抑制治療時，可使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素或他克莫司。

三、合并抗磷脂綜合征SLE妊娠患者的治療

抗磷脂抗體與不良妊娠轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，因此應該根據(jù)患者的既往妊娠情況來進行治療。對于抗磷脂抗體持續(xù)中、高滴度陽性，沒有血栓與不良妊娠史的患者，應在妊娠前即口服小劑量阿司匹林，推薦劑量為75mg/d，一直服用至妊娠結(jié)束后6至8周；對于既往有血栓史的患者，妊娠前應服用華法林，調(diào)整劑量至國際標準化比值（INR）2-3之間。一旦確認妊娠時，即停止使用華法林，改為治療劑量的普通肝素或低分子肝素注射治療；對于有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周內(nèi)出現(xiàn)胎兒丟失、一次或以上因胎盤功能異常造成早產(chǎn)但沒有血栓史的患者，在妊娠前即應服用小劑量阿司匹林（75mg/d），在明確妊娠后開始注射預防劑量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。手術(shù)前1天，停用注射肝素，手術(shù)前1周，停用阿司匹林。

四、SLE患者妊娠期間的藥物使用

1.糖皮質(zhì)激素：建議使用不含氟的糖皮質(zhì)激素劑型來控制SLE患者的病情，使用劑量應視患者的病情輕重程度而定；盡量使用最小的可能控制疾病的劑量，建議維持劑量不超過每日相當于潑尼松15mg的劑量；對于胎兒疾病，如新生兒狼瘡或為促進胎兒肺部發(fā)育成熟，可以使用含氟的糖皮質(zhì)激素。

2.免疫抑制劑：SLE患者妊娠期間可以使用的免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司；禁用的免疫抑制劑有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、來氟米特、環(huán)磷酰胺、雷公藤等。已經(jīng)在服用這些藥物的患者，建議在停藥半年后再考慮妊娠。服用來氟米特者應先使用口服考來烯胺（消膽胺）8g，3 次/d，服用11天后，在至少14天的時間間隔內(nèi)二次檢測血漿中來氟米特的濃度，應在0.02mg/L（0.02μg/ml）以下，如果血漿濃度高于此水平，還需再進行一個周期的考來烯胺治療。也可口服或通過胃管給予活性炭混懸液50g：每6h一次，連續(xù)使用24h，以清除體內(nèi)藥物。進行藥物清除治療后，再停藥半年尚可考慮妊娠。

3.HCQ：是經(jīng)臨床使用經(jīng)驗證實為安全的藥物，對于抗磷脂抗體陽性的患者，在妊娠后應該使用HCQ，以減少血栓形成的危險，對于抗SSA或抗SSB陽性的SLE患者，建議服用，以降低胎兒心臟傳導阻滯的發(fā)生率，推薦劑量為200mg，一天2次。

4.NSAIDs：在妊娠中期使用是安全的，但在妊娠早期和后期不建議使用。

5.對乙酰氨基酚：可用于緩解SLE妊娠患者的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，可以在妊娠期間安全使用。

6.降壓藥物治療：伴有高血壓的SLE患者可以使用的降壓藥物包括b受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、拉貝洛爾）；中樞性a受體拮抗劑（甲基多巴、可樂定）、擴血管藥物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯噠嗪）、以及利尿藥物（如呋噻咪）。禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體抑制劑。對于重度高血壓，除可以使用拉貝羅爾、尼非地平、肼苯噠嗪外，可以使用靜脈降壓藥物，如硫酸鎂。由于妊娠期間藥物代謝活性的變化，在常規(guī)劑量降壓效果不佳時，建議咨詢心臟科醫(yī)師，調(diào)整藥物劑量及使用頻次。

五、新生兒狼瘡的治療

新生兒紅斑狼瘡（NLE）是指抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗體陽性的母親所分娩的新生兒，出現(xiàn)心臟傳導功能異常、皮疹、肝功能損害或血液等其他系統(tǒng)異常的臨床綜合征。

對所有妊娠的SLE患者都應進行抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗體的檢測，對于這兩種抗體中有一種陽性，尤其是高滴度者，或既往有過新生兒紅斑狼瘡生育史的孕婦，應密切監(jiān)測，警惕其胎兒發(fā)生新生兒紅斑狼瘡的危險。對SLE患者的新生兒，除了常規(guī)新生兒檢查外，還應進行心臟超聲、心電圖、血液、肝功能等多方面的評估。