呼吸機的撤離：老困境的新解決方法（2）

王學東的圖書館 2016-01-01

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呼吸機的撤離：老困境的新解決方法（2）

重癥行者翻譯組朱研譯

撤離呼吸機失敗

SBT耐受性差代表撤離呼吸機失敗。因此，一旦SBT失敗，醫(yī)生必須全面評估患者，查找導致失敗的原因，并改善患者的生理狀態(tài)。

為了區(qū)分撤離呼吸機失敗的高危人群，一項關(guān)于撤離呼吸機的國際共識根據(jù)撤離呼吸機的困難程度提出了一項新的撤離呼吸機分級（見表2）。這一分級方法在幾個不同樣本量的觀察性研究中得到證實，并且得出結(jié)論，在ICU延長脫機與并發(fā)癥和死亡率增加有關(guān)。Pen?uelas等研究發(fā)現(xiàn)，只有延長脫機的患者，即新的定義為撤離呼吸機時間超過6天，才有更高的ICU死亡率（圖2）

心臟功能失代償是撤離呼吸機失敗過程中最常見的原因之一。在一項納入304名患者的隨機多中心研究中，患者接受利尿劑治療為指導或B型鈉尿肽（BNP）為指導的臨床策略，研究發(fā)現(xiàn)，BNP為指導的策略與普通治療策略比可以縮短呼吸機撤離時間，但是不能改變ICU住院日和死亡率。

負荷/能力不匹配的一個重要部分是呼吸肌力量的減弱。膈肌功能在決定患者是否能成功撤離呼吸機中起著重要的作用。直接測量膈肌功能可檢測是否存在膈肌功能不全，其也被作為預測拔管成功或失敗的預測因子。近期一項納入63名患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在SBT時使用超聲測量同一位點膈肌的厚度（tdi）可以用來預測拔管成功或失敗，膈肌厚度變化（Dtdi）超過30%預示著拔管成功。

依據(jù)在控制或輔助機械通氣模式下患者與呼吸機的相互作用，超聲影像獲得的膈肌參數(shù)對于膈肌力量減弱的患者提供了有用的評估和隨訪信息，并且有利于幫助我們理解術(shù)后肺功能不全或撤離呼吸機失敗的原因。

在反復SBT失敗的患者，可嘗試使用逐步降低壓力支持的方法。這些方法的相對有效性沒有被很好的評估。最近，一個包含9個隨機臨床試驗，納入1208名患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)顯示使用PSV和T管撤離呼吸機成功率有差別。從一項納入927個ICU，18302名患者，使用呼吸機超過12小時的國際的、前瞻性、多中心研究中獲得的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，第一次SBT成功率在增加（1998年：49%；2004年：55%；2010年：63.5%；P＜0.001）。然而，在第一次SBT失敗的患者，在接下來的機械通氣中使用PSV模式撤離呼吸機的明顯增加，使用SIMV（伴或不伴PSV）的相應減少（圖3）。

如何防止撤離呼吸機失敗是臨床研究中最有趣的事情之一。從這個角度上講，機械通氣患者實施鎮(zhèn)靜方案可縮短撤離呼吸機時間。ICU獲得性虛弱（ICU-AW）可以延長機械通氣患者撤離呼吸機時間，由每日鎮(zhèn)靜喚醒和SBT組成的鎮(zhèn)靜方案可預防ICU獲得性虛弱，并減少機械通氣時間。

最后，研究發(fā)現(xiàn)，對于撤離呼吸機困難的慢性阻塞性肺?。–OPD）患者，使用無創(chuàng)機械通氣（NIV）可加速拔管，并且可減少撤離有創(chuàng)機械通氣后的并發(fā)癥。近期一項包括16個研究（9個研究只納入COPD患者）的Mata分析發(fā)現(xiàn)，與有創(chuàng)機械通氣撤離呼吸機相比，無創(chuàng)通氣撤離呼吸機明顯降低死亡率和撤離呼吸機失敗率，不同研究間有中度異質(zhì)性?；谝陨涎芯?，雖然無創(chuàng)機械通氣可使COPD患者受益，但使用無創(chuàng)機械通氣方法脫機不推薦廣泛用于臨床實踐。因此，需要新的研究來支持這一方案的廣泛使用。

拔管失敗

拔管失敗的定義是指在拔管后48小時內(nèi)需要再插管。即使患者滿足所有撤離呼吸機指標并成功通過撤離呼吸機試驗，一個有計劃拔管的失敗率仍為10-20%。再插管的患者需要更長的ICU和醫(yī)院住院日，更需要氣管切開，更需要長期的急癥護理。對于拔管失敗是患者預后不佳的原因還是結(jié)果仍有爭論。

預防拔管失敗的策略

越來越多的證據(jù)表明，在開始機械通氣后1-2天早期行軀體康復是可行的，其耐受性良好，改善患者出院時運動能力和功能狀態(tài)，減少使用呼吸機時間，縮短ICU住院日。近期的RCT研究顯示，早期的物理治療和作業(yè)療法可增加存活時間，減少機械通氣時間。

近年來，采用無創(chuàng)機械通氣治療拔管后呼吸衰竭取得顯著進展。有證據(jù)表明，對于高危人群（如高碳酸血癥），預防性應用無創(chuàng)機械通氣對預防拔管后呼吸衰竭是有益的。一個包括4個研究納入302名拔管后呼吸衰竭患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與標準的藥物治療相比，無創(chuàng)機械通氣不降低再插管率和ICU死亡率。然而，在拔管后呼吸衰竭高風險的患者（n=259），無創(chuàng)機械通氣可降低再插管率和ICU死亡率，但不降低住院死亡率。目前的證據(jù)顯示，無創(chuàng)機械通氣應當審慎的使用，如果需要使用，應當是那些拔管后呼吸衰竭的患者，但是，無創(chuàng)機械通氣有可能被用來預防拔管后呼吸衰竭的高危患者再插管。

現(xiàn)代配備主動加濕泵的高流量鼻導管（HFNC）設(shè)備可提供最大70l/min的氧流速，這一流速超過患者吸氣的流量，可使患者的吸入氧濃度達到100%。近期的一項納入105名患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，對于拔管前PaO2/FiO2≥300的患者，使用HFNC可明顯降低再插管率。

特殊患者撤離呼吸機管理

近期的臨床研究重點關(guān)注如何更好的識別拔管失敗的高?；颊?，并提供方法來改善臨床結(jié)果。我們選擇了一下人群：

氣管切開或延長機械通氣患者

對于延長機械通氣的患者撤離呼吸機一個最重要的方面是盡可能早的開始脫機，最好能在前3周內(nèi)成功撤離呼吸機。氣管切開應由有經(jīng)驗的人員操作，更換氣管切開套管型號應當逐步增大[朱研1] 來保持氣道內(nèi)徑的增加?；颊邥嬖谕萄使δ苷系K，其可使撤離呼吸機過程復雜化。Jubran等在近期的一項RCT研究中發(fā)現(xiàn)，對于氣管切開患者，與逐步降低壓力支持比較，采用T管每日行撤離呼吸機試驗將會撤離呼吸機更快，但他們的12個月生存率沒有差別。

氣管切開患者在撤離呼吸機終末階段的呼吸機管理方法還沒能很好的建立。在一項納入16名氣管切開患者的臨床研究中，由機械通氣轉(zhuǎn)換為自主呼吸的前幾天，患者于晚間重新連接呼吸機，他們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在晚間重新連接呼吸機可改善患者的睡眠，是一種合理的方法。更多關(guān)于氣管切開患者撤離呼吸機的研究集中在給氣管套管氣囊放氣后可加速撤離呼吸機。近期一項納入181名氣管切開患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，與氣囊充氣相比，氣囊放氣可縮短撤離呼吸機時間，并且可改善吞咽功能。在機械通氣超過21天的患者，多變量邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，拔管失敗只與咳嗽無力有關(guān)，與其他脫機參數(shù)無關(guān)。

神經(jīng)重癥患者

對于昏迷患者拔管的決定非常微妙。根據(jù)Coplin等研究，在患者只有神志減退的情況下，應當避免延長插管。

一項前瞻性，多中心，觀察性研究顯示，在神經(jīng)疾病患者采用系統(tǒng)的方法撤離呼吸機和拔管可降低拔管失敗后再插管率，并且不影響呼吸機使用時間。同樣的，在一項包括關(guān)于腦損傷機械通氣患者的前后對照研究（患者數(shù)分別為299和200）中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療相比，采用一系列措施（保護性通氣，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，標準應用抗生素和系統(tǒng)的拔管試驗）將會減少使用呼吸機時間，并且明顯增加拔管成功率。

最后，雖然，在不同人群拔管失敗是患者預后差的危險因子，但其在神經(jīng)功能障礙患者中的影響仍不清楚。

結(jié)論

在過去的幾年中，危重癥患者的呼吸機使用時間和撤離呼吸機都有了很大的改善。然而，我們需要更多的臨床研究來識別拔管失敗高風險患者，制定延長機械通氣患者撤離呼吸機策略，應用新的撤離呼吸機技術(shù)來減少危重癥患者的死亡率。