成年危重癥患者機(jī)械通氣的撤機(jī)建議

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方執(zhí)行摘要/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南

背景：該臨床實(shí)踐指南回答了與成人危重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)相關(guān)的六個(gè)問(wèn)題。它是美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CHEST）合作努力的結(jié)果。

方法：多學(xué)科小組以人群，干預(yù)，比較，結(jié)果（PICO）模式提出了六個(gè)臨床問(wèn)題。綜合文獻(xiàn)檢索和證據(jù)完成對(duì)每個(gè)問(wèn)題的評(píng)估，其中包括使用GRADE分級(jí)方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。對(duì)每個(gè)問(wèn)題應(yīng)用循證決定框架，要求小組評(píng)估和權(quán)衡問(wèn)題的重要性，對(duì)證據(jù)的信賴(lài)，確定公眾重視主要結(jié)果的程度，可取和不可取證據(jù)的重要和決定，與干預(yù)相關(guān)的資源和成本，對(duì)健康差距的影響以及干預(yù)的可接受性和可行性。

結(jié)果：最初通過(guò)小組委員會(huì)制定循證分級(jí)建議，然后在完整的小組討論后修改。這些建議通過(guò)機(jī)密電子表決得到確認(rèn)；批準(zhǔn)建議至少要求80％的小組成員同意。

結(jié)論：該小組提供了關(guān)于機(jī)械通氣撤機(jī)的建議。關(guān)于每個(gè)推薦的證據(jù)和理由的細(xì)節(jié)發(fā)表在“AJRCCM”和CHEST雜志上。

關(guān)鍵字：循證醫(yī)學(xué)；指南；機(jī)械通氣

縮寫(xiě)：ATS =美國(guó)胸科協(xié)會(huì)；CHEST= 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)；CLT =氣囊漏氣試驗(yàn)；GRADE= 建議的分級(jí)，評(píng)估，開(kāi)發(fā)和評(píng)價(jià)；NIV=無(wú)創(chuàng)通氣；PES =拔管后喘鳴；SBT =自主呼吸試驗(yàn)

機(jī)械通氣對(duì)大多數(shù)成年危重癥患者是必不可少的，然而，它也與許多并發(fā)癥和患者不適相關(guān)。為了幫助機(jī)械通氣患者撤機(jī)，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CHEST）合作開(kāi)發(fā)了基于證據(jù)的建議，以解決常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。該指南的目標(biāo)是幫助臨床醫(yī)生安全有效地幫助機(jī)械通氣患者撤機(jī)并改善危重癥患者的結(jié)局。

指南經(jīng)常不能考慮所有的引人注目的特別個(gè)體臨床情況。不希望臨床醫(yī)生盲目或者無(wú)選擇的使用這些指南。然而，這些循證指南可以為管理這些高?；颊?，并質(zhì)疑所選病人療效的臨床醫(yī)生提供呼吸機(jī)撤機(jī)的方法。

方法：任命了六名聯(lián)席主席，三名分別由ATS和CHEST領(lǐng)導(dǎo)(T.D. G., P. E. M., J. D.T. from ATS andJ. P. K., D. R. O., and G. A. S. fromCHEST)，六名聯(lián)席主席向ATS和CHEST工作人員建議小組成員，然后他們邀請(qǐng)并審查它們是否存在潛在的利益沖突，并最終批準(zhǔn)。小組最后由六名聯(lián)席主席，八名呼吸重癥醫(yī)生，四名重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，一名重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士，一名物理治療師和一名重癥醫(yī)學(xué)藥劑師組成。還有兩個(gè)方法學(xué)家，其中一個(gè)也是重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師。小組成員分為六個(gè)專(zhuān)題組，作為其特定專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的內(nèi)容專(zhuān)家。六名聯(lián)席主席提出了六個(gè)臨床問(wèn)題，這些問(wèn)題經(jīng)專(zhuān)家小組審查和確認(rèn)。根據(jù)GRADE分級(jí)建議概述的方法對(duì)每個(gè)問(wèn)題的結(jié)果進(jìn)行權(quán)衡，整合發(fā)表的手稿綜合證據(jù)后，專(zhuān)家組使用GRADE方法來(lái)評(píng)估每個(gè)問(wèn)題的相關(guān)結(jié)果的證據(jù)的整體確定性。證據(jù)與決策框架促進(jìn)了小組討論和建議的制定。每個(gè)建議被認(rèn)為是強(qiáng)的或有條件的（表1），需要至少80％的小組成員批準(zhǔn)。任何不符合該閾值建議，根據(jù)小組反饋意見(jiàn)進(jìn)行了修訂，并重新提交表決。

表一  利益相關(guān)者建議的影響

問(wèn)題1：急性住院，機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)成年患者，是否應(yīng)在有或沒(méi)有吸氣壓力增加的情況下進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）？

證據(jù)表明應(yīng)用壓力增加SBT與沒(méi)有壓力增加的SBT相比較，撤機(jī)更有可能成功，更高的成功拔管率和更低的ICU死亡率。

CHEST / ATS建議

1.對(duì)急性住院，機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)患者，我們建議進(jìn)行初始SBT，應(yīng)用吸氣壓力增加(5-8 cmH2O)，而不是沒(méi)有吸氣壓力增加（T管或CPAP）（有條件建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。

備注：本建議涉及如何進(jìn)行初始SBT，但沒(méi)有告知失敗的SBT患者如何給予機(jī)械通氣。

價(jià)值和優(yōu)先權(quán)

這項(xiàng)建議對(duì)減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間具有很高的價(jià)值和成功拔管率。

問(wèn)題2：急性住院患者機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)，嘗試最小化標(biāo)準(zhǔn)流程鎮(zhèn)靜與無(wú)標(biāo)準(zhǔn)流程化鎮(zhèn)靜相比，是否影響機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，ICU住院時(shí)間和短期死亡率（60天）？

 證據(jù)表明機(jī)械通氣患者標(biāo)準(zhǔn)流程化鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間更短，ICU住院時(shí)間更短和短期死亡率更低。

CHEST / ATS建議

2.急性住院，機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)患者，我們建議嘗試最小化標(biāo)準(zhǔn)流程化鎮(zhèn)靜（有條件建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

備注：沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦。

價(jià)值和優(yōu)先權(quán)

這項(xiàng)建議對(duì)減少機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間，和短期死亡率具有很高的價(jià)值并認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)流程化鎮(zhèn)靜負(fù)擔(dān)非常低。

問(wèn)題3：在接受24小時(shí)以上并且通過(guò)SBT實(shí)驗(yàn)的機(jī)械通氣高?；颊撸喂芎蠼o予預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）與無(wú)預(yù)防性NIV相比，是否對(duì)通氣持續(xù)時(shí)間，無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)，拔管成功（撤機(jī)> 48小時(shí)），ICU住院時(shí)間，短期死亡率（60天）或長(zhǎng)期死亡率有影響？

在預(yù)防性NIV的研究中，對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者的定義存在異質(zhì)性。高危風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡，合并癥如COPD或充血性心力衰竭和進(jìn)行SBT實(shí)驗(yàn)期間高碳酸血癥。證據(jù)綜合表明預(yù)防性NIV在成功拔管，ICU住院時(shí)間，以及短期和長(zhǎng)期死亡率上優(yōu)于沒(méi)有預(yù)防性NIV。

CHEST/ ATS建議

3.對(duì)于接受機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)且通過(guò)SBT實(shí)驗(yàn)拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們推薦拔管后預(yù)防性NIV（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

備注：拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者包括那些患有高碳酸血癥，COPD，充血性心力衰竭或其他嚴(yán)重的合并癥的患者。對(duì)于特異性包括但不限于不能通過(guò)面罩或類(lèi)似接口接收通氣患者，醫(yī)生可以選擇避免拔管后NIV。選擇使用NIV的醫(yī)生應(yīng)該在拔管后立即應(yīng)用這種治療，以體現(xiàn)這種治療的益處。

價(jià)值和優(yōu)先權(quán)

這項(xiàng)建議對(duì)于早期拔管和相關(guān)制度負(fù)擔(dān)較輕具有很高的價(jià)值和維持預(yù)防性NIV。

問(wèn)題4：如果已經(jīng)接受機(jī)械通氣> 24小時(shí)的急性住院的成年危重患者，應(yīng)接受早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程化康復(fù)方案還是沒(méi)有早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程化康復(fù)？

綜合證據(jù)證明了接受早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程化康復(fù)患者具有較短的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間并且更有可能在出院時(shí)行走。在死亡率，ICU住院時(shí)間， ICU出院時(shí)的行走能力，6分鐘步行距離或無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)上沒(méi)有差異。嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低，包括已有報(bào)道的心律失常。

CHEST/ ATS建議

4.對(duì)于急性住院機(jī)械通氣> 24小時(shí)成年人，我們建議早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程化康復(fù)。（條件建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

備注：沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦任何標(biāo)準(zhǔn)流程化康復(fù)。

價(jià)值和優(yōu)先權(quán)

這項(xiàng)建議對(duì)減少機(jī)械通氣和保持活動(dòng)持續(xù)時(shí)間具有很高的價(jià)值和較低的成本和資源價(jià)值使用。

問(wèn)題5：機(jī)械通氣> 24 h的急性住院成年患者是否應(yīng)該使用呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議管理？

指南專(zhuān)家小組定義了“呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議“作為指導(dǎo)方案盡可能來(lái)識(shí)別有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的撤機(jī)（例如：拔管）。證據(jù)表明，用呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議方案管理的患者比沒(méi)有使用呼吸機(jī)撤機(jī)方案管理的患者使用機(jī)械通氣時(shí)間更短，ICU住院時(shí)間更短。

然而，呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議沒(méi)有對(duì)死亡率或再插管率有顯著影響。呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議不良事件很少報(bào)道，亞組分析發(fā)現(xiàn)與無(wú)呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議管理組相比，人員驅(qū)動(dòng)和計(jì)算機(jī)驅(qū)動(dòng)協(xié)議具有類(lèi)似的效果。

ATS / CHEST建議

我們建議在治療急性住院的成人患者機(jī)械通氣> 24小時(shí)上應(yīng)使用呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

備注：呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議可以人員驅(qū)動(dòng)或計(jì)算機(jī)驅(qū)動(dòng)。

價(jià)值和首選項(xiàng)：

這項(xiàng)建議對(duì)減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間和ICU住院周期和較低的資源使用具有很高的價(jià)值。

問(wèn)題6：成人機(jī)械通氣患者拔管前是否進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)（CLT）？拔管前是否對(duì)CLT陰性的病人給予全身糖皮質(zhì)激素？

證據(jù)表明不進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)或氣囊漏氣試驗(yàn)陰性的患者拔管后喘鳴和不成功拔管率增加。非常低質(zhì)量的證據(jù)也表明使用CLT指導(dǎo)管理可能減少重新插管和PES率和延遲拔管（由于高假陽(yáng)性率）。當(dāng)考慮再插管導(dǎo)致的呼吸機(jī)支持天數(shù)增加，氣囊漏氣試驗(yàn)對(duì)于機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間沒(méi)有影響。中等質(zhì)量證據(jù)表明給予氣囊漏氣試驗(yàn)陰性患者應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素，可降低再插管和PES率。通過(guò)CLT試驗(yàn)的患者具有比較低低的再插管的風(fēng)險(xiǎn)和PES，雖然這些風(fēng)險(xiǎn)在未進(jìn)行CLT插管患者也很低。

ATS / CHEST建議：

6a. 我們建議機(jī)械通氣的成人危重癥患者符合拔管標(biāo)準(zhǔn)的或者認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)PES的應(yīng)進(jìn)行CLT。（有條件建議，極低質(zhì)量的證據(jù)）。

6b. 對(duì)于CLT試驗(yàn)陰性但準(zhǔn)備拔管的成年人，我們建議在至少拔管前4小時(shí)使用全身糖皮質(zhì)激素；重復(fù)CLT不是必須的。（有條件建議，中等質(zhì)量證據(jù)）

備注：PES的風(fēng)險(xiǎn)因素包括因創(chuàng)傷插管，插管> 6天，大口徑插管，女性，以及非計(jì)劃拔管后的重新插管。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，不需要重復(fù)CLT。

價(jià)值和優(yōu)先：

這些建議對(duì)避免再插管和延遲拔管有很高的價(jià)值和對(duì)PES，實(shí)施PES相關(guān)的負(fù)擔(dān)和使用糖皮質(zhì)激素副作用有較低的價(jià)值。

總結(jié)：

這些指南中的建議是我們專(zhuān)家小組對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的解釋及其如何應(yīng)用于臨床實(shí)踐的結(jié)果。強(qiáng)烈建議只有一項(xiàng)，高?；颊甙喂芎蠼o予預(yù)防性無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。其他建議都被認(rèn)為是有條件的，包括進(jìn)行具有吸氣壓力增加的SBT，使用標(biāo)準(zhǔn)流程化最小化鎮(zhèn)靜，使用針對(duì)早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程化康復(fù)，使用呼吸機(jī)撤機(jī)協(xié)議，在符合拔管標(biāo)準(zhǔn)并被認(rèn)為具有PES高風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械通氣患者中進(jìn)行CLT，在CLT陰性的患者，在拔管至少4小時(shí)前應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，不需要重復(fù)CLT（完）。

責(zé)任編輯：杰瑞

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