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      認(rèn)識(shí)中心靜脈壓：不是前負(fù)荷指標(biāo)？
      
                    
                    
                    
                    
      
                         王學(xué)東的圖書館
                        
                        
                        2016-01-01
                        
                            
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      認(rèn)識(shí)中心靜脈壓：不是前負(fù)荷指標(biāo)？
      河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
      尹玉春 王欣 翻譯     朱桂軍 審校
      綜述
      目的：重癥醫(yī)師經(jīng)常試圖通過改變患者心臟的前負(fù)荷以優(yōu)化其心臟功能。然而，究竟什么才是能真正反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)呢？這一點(diǎn)備受爭(zhēng)議。
      最新研究成果：在臨床中，盡管中心靜脈壓（CVP）經(jīng)常用于評(píng)估心臟的充盈情況，但通常認(rèn)為它是一個(gè)較差的前負(fù)荷指標(biāo)?；蛟S有人不了解什么是前負(fù)荷、液體充盈系統(tǒng)的評(píng)估原理、努力呼吸對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響、決定CVP的生理因素以及動(dòng)態(tài)觀察哪項(xiàng)指標(biāo)可用于評(píng)估心臟的前負(fù)荷等。但是經(jīng)過綜合考慮，c波基底部測(cè)得的CVP值不僅便于監(jiān)測(cè)，而且可以較好地詮釋心臟前負(fù)荷。
      總結(jié)：準(zhǔn)確測(cè)量CVP有助于評(píng)估右心室的充盈狀態(tài)。當(dāng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP并聯(lián)合心輸出量測(cè)定時(shí)CVP用途更大。需強(qiáng)調(diào)的是，前負(fù)荷僅僅是決定心輸出量的因素之一，還需要綜合考慮心功能的變化及回心血量。最后，前負(fù)荷的具體值并不代表容量反應(yīng)性。
      關(guān)鍵詞
      心臟功能    跨壁壓     靜脈回流     z點(diǎn)
      簡(jiǎn)介：
      對(duì)于心肌和骨骼肌來說，前負(fù)荷均是指肌纖維在開始收縮前所承受的最終負(fù)荷。當(dāng)把心臟看成一個(gè)從右心房流入、從主動(dòng)脈瓣處流出的整體時(shí)，其前負(fù)荷是等容收縮期開始前右心室舒張末的壓力。對(duì)于心功能正常的人來說，中心靜脈壓(CVP)可以很好地評(píng)估右心房?jī)?nèi)的壓力，在舒張期它也可以很好地代表右心室內(nèi)的壓力。因此CVP可用于評(píng)估心室舒張期右心室的壓力。然而，CVP 由多個(gè)部分組成，除了一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，其他均與心臟前負(fù)荷無關(guān)。而且，測(cè)量零點(diǎn)和測(cè)量裝置的水平等多種臨床因素都會(huì)導(dǎo)致前負(fù)荷測(cè)量值不準(zhǔn)確。但是，如果你理解了CVP與右心舒張末期壓力之間關(guān)系的決定因素，那么，CVP將會(huì)是評(píng)價(jià)右心室及心臟整體負(fù)荷狀態(tài)的良好指標(biāo)。留置中心靜脈導(dǎo)管的患者可以隨時(shí)獲得CVP，即使未留置，僅需通過頸內(nèi)靜脈查體也可以大致了解到。本文首先開始介紹前負(fù)荷的含義，然后討論CVP測(cè)量問題以及CVP的影響因素。最后，本文將對(duì)它的正確應(yīng)用提供一些指導(dǎo)。
      CVP的組成

      CVP有其特定組成部分，尤其在上腔靜脈測(cè)得時(shí)。'a '波是在心動(dòng)周期中的第一個(gè)正向波，當(dāng)竇房結(jié)為起搏點(diǎn)時(shí)，它代表心房收縮（圖1）。該波的高度取決于心房的收縮力和心房、右心室和上腔靜脈的順應(yīng)性。第二個(gè)正向波為“c”波，這個(gè)波很小，往往很難看到。它是右心室開始收縮時(shí)三尖瓣處血流流入心房所形成，也可能是靜脈回流的血液突然碰撞關(guān)閉的三尖瓣形成的反射波所致。第三個(gè)正向是“v”波。它是在心室收縮期由心房充盈形成的。“v”波的幅度大小取決于每次心臟搏動(dòng)后的回心血量（每搏回心血量）和右心房及上游靜脈血管的順應(yīng)性。當(dāng)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，返流量也可影響“v”波的大小。在討論CVP和心臟前負(fù)荷時(shí)需注意的是，CVP僅反映三尖瓣開放時(shí)右室的舒張壓。“v”波并不影響前負(fù)荷，但“v”波的大小可以影響上游結(jié)構(gòu)的血流，如肝臟，胃腸道和腎臟。
      什么是前負(fù)荷？

      肌肉是有彈性的組織。當(dāng)受到牽拉時(shí)，其沿著肌肉纖維走形的方向便會(huì)產(chǎn)生張力（圖2）。骨骼肌和心肌工作的基本原理是，當(dāng)肌肉收縮時(shí)，峰值張力隨著靜息長(zhǎng)度的拉伸而增加，直至達(dá)到最適靜息長(zhǎng)度。這是Frank–Starling定律的基礎(chǔ)，表明了心臟的靜息舒張末期容積越大，峰值張力越大，每博量越接近理想值（圖3）。長(zhǎng)度-張力依賴性，是由于張力增加使更多的肌球蛋白頭部與肌動(dòng)蛋白的活性位點(diǎn)重疊，從而增加了收縮的力量與速度。隨后的研究提出了其他機(jī)制，認(rèn)為肌纖維長(zhǎng)度增加，通過幾何、構(gòu)象和膜的影響等多方面提高了離子鈣的活性，但是，在有效收縮范圍內(nèi)，肌肉收縮力隨著肌纖維長(zhǎng)度的增加而增加這一基本原則仍然是適用的。給離體心肌施加線性力以拉伸靜息肌肉的研究發(fā)現(xiàn)，隨著前負(fù)荷的變化，肌肉有效張力也發(fā)生改變（圖3）。Otto Frank的蛙心實(shí)驗(yàn)通過提高容量增加心肌靜息長(zhǎng)度。Ernest Starling研究了狗的相對(duì)完整的循環(huán)，心室舒張時(shí)對(duì)心室壁產(chǎn)生應(yīng)力，并在此時(shí)調(diào)整回心血量。因此，Starling的研究表明，每博回心血量的增加決定了初始負(fù)荷狀態(tài)。然而，血液回流不應(yīng)與前負(fù)荷相混淆。前負(fù)荷中包括“負(fù)荷”這個(gè)單詞，它表示一種力。因此，前負(fù)荷被定義為使一種使肌肉在開始收縮前即存在初始長(zhǎng)度的力，或壓力。因此，前負(fù)荷是壓力的一種。另一方面，肌肉的峰值作用力以長(zhǎng)度-張力關(guān)系為基礎(chǔ)，與肌肉初始長(zhǎng)度直接相關(guān)，而不是張力作用產(chǎn)生長(zhǎng)度變化，因?yàn)椴煌瑥埩ψ饔孟碌拈L(zhǎng)度隨肌肉彈性而改變。而且，這種關(guān)系是曲線性的，非直線性。對(duì)于完整的心臟，“彈性”是通過術(shù)語(yǔ)彈性或順應(yīng)性的倒數(shù)來定義的。

      由于每搏量隨肌肉初始長(zhǎng)度的不同而變化，所以有些人認(rèn)為舒張末容積是前負(fù)荷。現(xiàn)在舒張末容積可以經(jīng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估，在過去，則由心室阻抗導(dǎo)管測(cè)得。將前負(fù)荷作為張力這一生理定義是不正確的，容量代替壓力的應(yīng)用也受到臨床限制。首先，精確的壓力測(cè)量比容積測(cè)量更容易獲得，因?yàn)槌上窦夹g(shù)獲得的體積測(cè)量是以半徑為基礎(chǔ)的，容積隨著半徑的三次方的變化而變化。因此，即使是半徑測(cè)量的微小誤差就可以導(dǎo)致較大的容積差異。其次，筆者將右心室的前負(fù)荷代替整個(gè)心臟的前負(fù)荷，但這一腔室的復(fù)雜幾何形狀使得其容積測(cè)量難以量化。第三，應(yīng)用壓力而不用容積評(píng)估前負(fù)荷的最重要原因或許是，當(dāng)心臟是一個(gè)完整的整體時(shí)，左右心室的最大舒張容積受心包限制，當(dāng)心包不存在時(shí)，最大舒張容積受心肌細(xì)胞骨架的限制。當(dāng)達(dá)到這一限度，進(jìn)一步增加心室充盈壓，舒張末期容積將不再改變。容積測(cè)量并不能發(fā)現(xiàn)是否已達(dá)到這一限制程度（圖4）。

      正常情況下，在舒張期時(shí)大靜脈、右心房和右心室之間的阻力是微不足道的，應(yīng)用CVP可以很好地評(píng)估右心室舒張末壓。而在測(cè)量部位與右心房之間或者三尖瓣出現(xiàn)狹窄時(shí)，此結(jié)論不可用。另一個(gè)問題是，限制使用右室舒張末壓來表示右心的前負(fù)荷。所有彈性結(jié)構(gòu)，包括心臟在內(nèi)，室壁彈性取決于結(jié)構(gòu)內(nèi)部與外界的壓力差。將血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量傳感器與大氣壓校準(zhǔn)歸零，此時(shí)高度被稱為零點(diǎn)。然而，在海平面水平，CVP為0mmHg時(shí)，事實(shí)上約760毫米汞柱，但在丹佛或墨西哥市其平均水平約640mmHg，這都取決于氣候。在通氣周期中，心臟受變化的胸腔內(nèi)壓所影響。自主吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓較大氣壓相比是降低的，在呼氣末，與大氣壓相比仍略偏低。正壓通氣時(shí)，吸氣相胸腔內(nèi)壓較大氣壓相比是上升的，由于呼氣末正壓和胸壁順應(yīng)性，其在呼氣期間仍保持正值。

      測(cè)量基礎(chǔ)：
      因?yàn)榍柏?fù)荷是一種壓力，所以了解壓力測(cè)量的原理是很有必要的。決定血管壓力的能量主要包括三種類型：彈性勢(shì)能，動(dòng)能和重力勢(shì)能。前負(fù)荷主要由彈性勢(shì)能決定，但是重力勢(shì)能也是其一個(gè)重要的混雜因素。CVP測(cè)量中的誤差原因包括調(diào)平測(cè)量的誤差，忽略了胸腔內(nèi)壓變化對(duì)CVP的影響（跨壁壓不正確的估計(jì)），測(cè)量CVP用以評(píng)估前負(fù)荷的測(cè)量位點(diǎn)不準(zhǔn)確。右心充盈前CVP測(cè)量準(zhǔn)確性欠佳，在0到12mmHg之間波動(dòng)。因此，測(cè)量誤差有非常重要的臨床意義。
      調(diào)零和調(diào)平壓力測(cè)量時(shí)必須考慮參照值。我們存在于大氣壓中，所以第一步是調(diào)整測(cè)量裝置使基線或“基礎(chǔ)值”為大氣壓。我們稱此為“零點(diǎn)”，并在其基礎(chǔ)上測(cè)量壓力差。如果沒有這樣做，那么必須在解讀測(cè)量數(shù)據(jù)前先檢查周圍環(huán)境！在標(biāo)準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)研究中，用充滿液體的設(shè)備使壓力測(cè)量變得更加復(fù)雜。這是因?yàn)橛捎谝后w重力作用，使測(cè)量裝置中的液面高度增加了額外的壓力。即使應(yīng)用大多數(shù)呼吸研究所用的空氣填充導(dǎo)管也不能解決此問題。由于重力作用，測(cè)量裝置所設(shè)置的零點(diǎn)水平必須要與身體的生理參考水平一致。比如，將臥床患者CVP監(jiān)測(cè)裝置的傳感器放在地板上，其CVP將大約為80mmHg！此外，對(duì)于仰臥位患者，與靠近身體前側(cè)的血管相比，靠近后側(cè)的血管擴(kuò)張的實(shí)際壓力更高，因?yàn)閮烧咧g存在靜水壓力梯度。如果將換能器放置于患者背部水平，CVP測(cè)量值則偏高，而放置于患者前側(cè)，測(cè)量值則偏低。因此必須要設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的參考位置，以使不同人之間的壓力值具有可比性。在生理研究中，公認(rèn)的參考水平是右心房的中點(diǎn)，大概是三尖瓣瓣環(huán)的位置。體表定位時(shí)，這一水平近似定于胸骨角（第二肋骨與胸骨連接處所形成的可觸及的略微隆起）下5cm處 。右心房是一個(gè)相對(duì)圓形、較靠近身體前側(cè)的結(jié)構(gòu)，其上方靠近胸骨。坐位約呈60度角時(shí)，右心房中點(diǎn)的位置大致如前所述。但是，由于身體尺寸和胸廓的大小不同，其精確位置因人而異。根據(jù)CT研究，有人認(rèn)為，胸廓前-后直徑垂直距離的三分之一能更準(zhǔn)確地估計(jì)零點(diǎn)參考線。然而，作者并沒有在胸骨角位置進(jìn)行測(cè)量。如果要進(jìn)行測(cè)量，至少應(yīng)取仰臥位，距胸骨角垂直距離5cm處是評(píng)估右心房中點(diǎn)的恰當(dāng)位置。另外，前–后直徑的1/3處進(jìn)行定位增加了更多潛在性錯(cuò)誤，比僅僅確定胸骨角及其下5cm的位置更耗費(fèi)時(shí)間。由于胸廓中點(diǎn)位置較低，換能器位于胸廓中點(diǎn)位置時(shí)所測(cè)壓力約比定位于胸骨角處的測(cè)量值高3mmHg。這種方法不需要調(diào)平裝置，但也缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，并且不同操作者之間所測(cè)值差異較大。關(guān)鍵是要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的方法，使其可用于治療組的所有成員，并且容易定期驗(yàn)證。
      第二個(gè)主要問題是跨壁壓的評(píng)估，如前所述，是擴(kuò)張心腔壁的彈性勢(shì)能的測(cè)量。問題在于，胸腔內(nèi)壓作用于心臟外，與大氣壓（用于傳感器歸零）相比，其隨著通氣周期而改變。一種解決辦法是，將換能器置于胸腔或在胸腔置入導(dǎo)管，測(cè)得胸腔內(nèi)壓的變化，然后將血管內(nèi)所測(cè)得的壓力值減去此值即得出跨壁壓。但是這并難以實(shí)現(xiàn)。為了將這種誤差最小化，血管壓力應(yīng)在呼氣末測(cè)量，此時(shí)胸腔內(nèi)壓最接近大氣壓。自主呼吸時(shí)，呼氣末胸腔內(nèi)壓為負(fù)值，跨壁壓被低估，而正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)為正壓，呼氣末正壓使跨壁壓被高估了。呼氣末正壓越高，誤差越大。測(cè)量CVP時(shí)這個(gè)問題并沒有簡(jiǎn)單的解決方法，即使已有一些技術(shù)可用于肺動(dòng)脈閉塞時(shí)CVP的測(cè)量。測(cè)量時(shí)不推薦斷開呼吸機(jī)，因?yàn)檫@將引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。必須要牢記測(cè)量結(jié)果的影響因素，并進(jìn)行思維調(diào)整。

      用力呼氣時(shí)，呼氣肌做功會(huì)使呼氣末胸腔內(nèi)壓增加，呼氣末CVP測(cè)量將不再適用于此類患者。用力呼氣可分為兩型。患者在呼氣開始時(shí)用力最多，呼氣過程中逐漸遞減，此為A型。這時(shí)CVP通常改變較小，在最長(zhǎng)呼吸周期的呼氣末采集CVP值即可使問題最小化。第二類為B型，這種類型問題更多，CVP測(cè)量誤差更大。呼氣努力持續(xù)存在于患者整個(gè)呼氣期間，使監(jiān)測(cè)儀上CVP在呼氣時(shí)逐漸增加，但很有可能跨壁CVP實(shí)際上是下降的。這時(shí)，臨床醫(yī)生需要通過觀察患者的呼吸周期，識(shí)別其用力呼氣前的呼氣起始時(shí)間點(diǎn)，或無呼氣肌參與的呼吸周期。

      CVP的“a”和“v”波幅較大（圖1），測(cè)量點(diǎn)不同，所得CVP值也不同。當(dāng)CVP用于評(píng)估前負(fù)荷時(shí)，應(yīng)在“c”波的底部——“z”點(diǎn)處進(jìn)行取值。因?yàn)樵擖c(diǎn)是收縮期開始前右心的最終壓力。如果c波不易確定，也可以用“a”波進(jìn)行合理估計(jì)。通過從心電圖的QRS波結(jié)束點(diǎn)繪制一條垂直線也可以得到收縮期開始的時(shí)機(jī)。如果將這個(gè)值作為CVP測(cè)量值，CVP便可以很好地用于評(píng)估前負(fù)荷。

      中心靜脈壓的影響因素

      利用CVP評(píng)估心臟前負(fù)荷需要了解其影響因素。像Frank那樣，把心臟做離體研究，CVP可以準(zhǔn)確評(píng)估心臟的前負(fù)荷。而在完整的循環(huán)中，CVP由心功能和回流功能相互作用決定的。右房壓相同，即前負(fù)荷相同時(shí)，心功能增加，則心輸出量升高。增加心功能的因素包括心率增加，心肌收縮力增加，后負(fù)荷降低。通常心輸出量與代謝需求相匹配，心臟功能的增加通常會(huì)導(dǎo)致CVP下降，表示前負(fù)荷的降低。這是由于心臟不需要過度擴(kuò)張來獲得相同的心輸出量。心功能下降時(shí)則相反。心輸出量和回心血量較好的相關(guān)性可體現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)時(shí)，心輸出量增加5倍，而CVP變化不大，也可以說前負(fù)荷變化也較小。另一方面，通過Starling機(jī)制，自身回心血量增加使心輸出量增加，這就意味著CVP和前負(fù)荷均增加。正常情況下，靜脈回流和心臟功能同時(shí)增加，CVP和前負(fù)荷均變化較小。

      前負(fù)荷與容量

      有人質(zhì)疑說CVP是無用的，因?yàn)樗⒉淮硌萘?，但為什么要首先這樣考慮呢？第一，靜息狀態(tài)下僅有30%的總血量產(chǎn)生靜脈彈性驅(qū)動(dòng)力使血液回到心臟。其余血容量?jī)H是流經(jīng)血管，并沒有拉伸血管壁，即非張力容量。在總血容量不變的情況下，張力容量與非張力容量比例的改變會(huì)影響靜脈回流，進(jìn)而影響CVP。但是如果右心不受容積限制，前負(fù)荷增加，心輸出量增加。第二，靜脈的彈性驅(qū)動(dòng)力受下游血管阻力的影響。阻力的變化會(huì)改變總血量與CVP之間的關(guān)系。最后，如上所述，CVP是由心功能和回流功能相互作用決定的，因此，心臟功能改變的同時(shí)，血容量改變導(dǎo)致回流功能改變，那么CVP與血容量之間的關(guān)系也會(huì)改變。同樣，將體循環(huán)平均充盈壓作為心臟充盈的指標(biāo)也存在爭(zhēng)議。

      中心靜脈壓的應(yīng)用

      綜合考慮上述所有技術(shù)因素后，那么在“c”波基底部測(cè)得的CVP將是較好的心臟充盈指標(biāo)（圖1）。一旦達(dá)到心臟功能曲線的平坦部分，增加前負(fù)荷，即增加心臟充盈壓，并不增加心輸出量。這與容量反應(yīng)性是有區(qū)別的。

      正常生理?xiàng)l件下，中心靜脈壓很低，在靜坐時(shí)甚至為負(fù)值。如上所述，運(yùn)動(dòng)時(shí)即使心輸出量顯著升高，CVP仍維持在相對(duì)較低的水平。因此，中心靜脈壓明顯升高，表明心臟處理靜脈回流的功能出現(xiàn)異常。例如，與心臟功能正常的研究參與者相比，心臟移植術(shù)后的患者在運(yùn)動(dòng)過程中CVP更高，因?yàn)槠湫呐K不接受交感傳入神經(jīng)的正?？焖倥d奮而使心臟收縮力增強(qiáng)、心率增加。在正常生理?xiàng)l件下，前負(fù)荷不是心輸出量的主要決定因素，而是通過心輸出量的“微調(diào)”使入量與出量相匹配。在臨床中，許多患者隨著前負(fù)荷的增加，心輸出量相應(yīng)增加。但是正常的心血管系統(tǒng)并不應(yīng)該通過增加血容量以增加心輸出量。

      雖然CVP實(shí)際值不能表明心臟狀況，但是通過其數(shù)值的高低變化，可以得到許多重要的臨床信息。例如，如果CVP接近于零，那么患者低血壓和低心輸出量的原因基本上應(yīng)排除心包填塞、肺栓塞或右心功能不全。雖然仍然有這種可能性，但肯定還有其他診斷，比如同時(shí)合并消化道出血，過度利尿或由于膿毒癥導(dǎo)致的血管緊張度下降。相反，如果CVP較高，低血容量則很有可能不是休克的唯一原因，除非患者胸腔內(nèi)壓較高，右房跨壁壓實(shí)際較低，或有混雜性右心室功能不全，或右心因一些造成低跨壁壓的原因而受壓。

      如下所述，CVP非常有意義，尤其是與心輸出量測(cè)量相結(jié)合時(shí)。根據(jù)Starling定律，快速輸注液體通過增加前負(fù)荷，使增加心輸出量。如果此時(shí)心輸出量未增加，下一個(gè)問題應(yīng)考慮是否CVP升高了？用CVP升高2mmHg來驗(yàn)證Starling定律，這是因?yàn)槲夷茉诒O(jiān)測(cè)儀上清晰地觀察到數(shù)值的這一變化。如果CVP上升2mmHg而心輸出量或其他臨床參數(shù)并沒有隨之增加，更多的容量也不能解決問題。但是，如果心輸出量維持不變，CVP升高小于2mmHg，則不能排除容量反應(yīng)性，需要給予更多的液體直到CVP升高2mmHg。液體輸注速度越快，所需的液體量就越少。

      同樣地，如果心輸出量下降而CVP上升，這表示原發(fā)性心功能降低。如果心輸出量下降而CVP也下降，這表示原發(fā)性回流功能降低，可能存在容量不足。

      結(jié)論
      在臨床中，CVP值變化范圍很小，因此需要認(rèn)真而持續(xù)的測(cè)量，尤其是對(duì)于調(diào)平。CVP的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)很重要。CVP或許不能精確評(píng)估心臟的前負(fù)荷，離體研究中也不能給予更多信息，但至少得出一點(diǎn)：高CVP是異常的。在整個(gè)臨床環(huán)境中，CVP非常有診斷意義。隨著時(shí)間的推移隨訪患者時(shí)，CVP非常有意義，尤其是同時(shí)聯(lián)合測(cè)定心輸出量時(shí)，這可以辨別原發(fā)性變化存在于心臟功能還是回流功能。對(duì)于許多患者，CVP直接測(cè)量是可行的，通過檢查幾乎可以從所有患者身上得到一個(gè)近似值。但是，如果不理解這個(gè)值的影響因素，數(shù)值的獲得也是沒有意義的。


      
                                          		
                                
      
                                  
                        
      
                    
      



                
      
                
      
                    
                    
                        
      
                            
                                
        
                                    		
                        
        
                            
                
        
                
        
                
                
                
        
                
        


                

                
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