重癥行者翻譯組

直到最近，中心靜脈壓(CVP)是指導治療的首選變量。在過去的幾年里，人們對CVP的興趣有所下降，主要是在2016年版的拯救膿毒癥運動(SSC)指南發(fā)布后，該指南不再推薦CVP用于指導膿毒癥患者的液體管理。然而，CVP是一個關(guān)鍵的血流動力學變量，因為它通過Frank Starling機制是整個心功能和靜脈狀態(tài)的主要決定因素，它是靜脈回流和器官灌注的下游壓力。在這篇文章中，我們強調(diào)了測量CVP對評估休克患者的血流動力學狀態(tài)，從而選擇合適治療方案的重要性。

CVP應(yīng)正確測量
由于存在許多誤差因素，因此正確解釋CVP的一個基本前提是測量的質(zhì)量。

CVP測量需要一個充滿液體的中心靜脈導管，連接到一個與顯示連續(xù)壓力波形監(jiān)視器相連接的電子壓力傳感器。導管的尖端應(yīng)位于右心房上游的上腔靜脈。

換能器應(yīng)置于右心房中點水平。在胸骨角以下5厘米的垂直距離上的點似乎是最合適的。適當?shù)乃绞侵陵P(guān)重要的，即使調(diào)平中的小誤差可能會對CVP的解釋產(chǎn)生重要的影響(圖1)。

CVP測量必須在呼氣結(jié)束時進行，此時胸內(nèi)壓(上腔靜脈周圍的壓力)處于最低值。在自主呼吸情況下，呼氣末值接近曲線上看到的最高值。如果主動呼氣，最好在呼氣早期測量CVP，因為腹肌和呼吸肌收縮會增加呼氣時的胸內(nèi)壓。在機械通氣的情況下，呼氣末值接近曲線上看到的最低值。然而，當潮氣量不高(6 - 8ml /kg)時，取監(jiān)測儀顯示的平均值是可以接受的，因為它只高估呼氣末值1mmhg。在呼氣末正壓(PEEP)的情況下，呼氣末胸腔內(nèi)壓力是正值。因此，為了估計跨壁CVP(呼氣末CVP -呼氣末胸腔內(nèi)壓)，需要校正傳輸?shù)叫厍坏腜EEP值，當PEEP為10 cmH2O時，可能高達4 mmHg。與肺動脈閉塞壓力(PAOP)類似，吸氣末和呼氣末CVP差值與氣道平臺壓和PEEP差值之比可以代表氣道壓力傳導至胸腔的百分比。這個傳播的百分比必須乘以PEEP值來估計傳播的PEEP。注意，該方法在之前的研究中用于CVP，但沒有對PAOP進行驗證。

CVP解讀
CVP反映右心室(RV)充盈壓力

假定CVP反映右心室充盈壓力，前提是獲得其跨壁壓力。跨壁CVP升高提示RV功能障礙。這樣的發(fā)現(xiàn)應(yīng)該鼓勵臨床醫(yī)生進行超聲心動圖檢查，以確認和找到負責的機制是什么。Vieil- lard-Baron等人提出將RV擴張和CVP≥8mmhg結(jié)合起來定義RV衰竭，并對液體管理有潛在的提示作用。心臟填塞，嚴重的肺栓塞，廣泛的右心室缺血和張力性氣胸是這些條件下的急性病理情況。

即使CVP能反映RV充盈壓力，但CVP(或其變化)不能用來預(yù)測液體反應(yīng)性。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為CVP是前負荷的靜態(tài)標志，因此給定的CVP值可以與心臟收縮功能的前負荷響應(yīng)性或前負荷無響應(yīng)性(通過Frank-Starling機制)相關(guān)。

總之，如果測量正確，跨壁CVP是懷疑RV功能障礙的好方法，但不能預(yù)測液體反應(yīng)性。

CVP作為器官灌注的下游壓力

CVP也反映大多數(shù)重要器官(如大腦和腎臟)灌注的下游壓力。這類器官的平均灌注壓(MPP)是平均動脈壓(MAP)與CVP的差值。為此，必須考慮測量的CVP，而不是跨壁CVP。Ostermann等人證實MPP而非MAP是與急性腎損傷(AKI)進展相關(guān)的獨立因素，界值為60mmhg。如果CVP升高導致MPP不足，最佳方法是是盡可能降低CVP，因為這也可以降低導致器官功能障礙的靜脈器官充血的風險。在這方面，最近的一項薈萃分析顯示，CVP升高與危重患者發(fā)生AKI和死亡的風險增加相關(guān)。如果CVP不能迅速降低，另一種選擇是通過增加MAP來恢復(fù)MPP，但這不能防止靜脈淤血。由于CVP也反映肺淋巴管下游壓力，CVP升高可降低肺淋巴管流量和肺水腫吸收。

總結(jié)

CVP提供了有關(guān)右心室功能和器官灌注的有用信息，前提是進行正確的測量。因為對休克患者[15]患者推薦置入中心靜脈導管，如果不使用中心靜脈導管測量CVP，最佳地評估其心血管狀況，那就太遺憾了。