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1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年10月至2013年9月入住首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室、重癥監(jiān)護室的嚴重膿毒癥患者,參照2001年華盛頓會議提出的膿毒癥診斷標準,共有125例患者符合嚴重膿毒癥標準,其中男68例,女57例,年齡(66.1±16.4)歲。嚴重膿毒癥患者確診的疾病包括:重癥肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、腦出血、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。將嚴重膿毒癥患者入院28d后好轉(zhuǎn)出院或死亡作為研究終點,把患者分為存活組和死亡組,并根據(jù)PCT數(shù)值范圍分為3組,通過入院時PCT和血乳酸評估嚴重膿毒癥患者28d預后。

1.2實驗室檢測指標

所有擬診為嚴重膿毒癥的患者均在入院6h內(nèi)采集靜脈血和動脈血,檢測PCT和血乳酸,結(jié)果均在0.5h內(nèi)回報。盡快完善血常規(guī)、生化全項、凝血功能、病原學培養(yǎng)、影像學檢查等相關(guān)輔助檢查。PCT質(zhì)量濃度測定采用法國梅里埃公司mini VIDAS全自動熒光免疫分析儀,正常值<>.05ng/mL。動脈血乳酸水平測定采用美國GEMPremier3000型血氣生化分析儀,正常值為0.5~2.23mmol/L。

1.3臨床干預

第一時間進行經(jīng)驗性抗感染治療,根據(jù)臨床反應、PCT質(zhì)量濃度、血乳酸水平、病原學培養(yǎng)以及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進行藥物調(diào)整,器官功能支持結(jié)合指南推薦。

1.4統(tǒng)計學方法

計量資料的描述采用均值±標準差(`x±s)表示,組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料采用χ²檢驗。相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析。用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和血乳酸預測膿毒癥患者28d死亡的效能。應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,以P<>.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1嚴重膿毒癥患者存活組和死亡組入院時PCT、血乳酸和APACHEⅡ評分的比較

125例嚴重膿毒癥患者,以入院28d后好轉(zhuǎn)出院或死亡分為存活組和死亡組,結(jié)果顯示:兩組年齡之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),死亡組PCT、血乳酸和APACHⅡ評分均明顯高于存活組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<>.05)。入院時PCT、血乳酸進行相關(guān)性分析,二者存在正相關(guān)性(r=0.312,P<>.05)。見表1。

2.2不同梯度的PCT與血乳酸和28d病死率的比較

125例嚴重膿毒癥患者,根據(jù)PCT數(shù)值梯度分為3組,第1組10>PCT≥2,第2組50>PCT≥10,第3組PCT≥50。結(jié)果顯示:(1)不同梯度的PCT值差異具有統(tǒng)計學意義(均P<>.05)。(2)第1組、第2組的血乳酸與第3組血乳酸比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<>.05),第1組和第2組血乳酸差異無統(tǒng)計學意義(P=0.2143)。(3)第1組與第2組、第3組病死率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.0495和0.0298,均<>.05),第2組和第3組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.6078)。見表2。

2.3三組內(nèi)存活組和死亡組之間PCT和血乳酸的比較

125例嚴重膿毒癥患者,三組內(nèi)存活組和死亡組之間PCT和血乳酸的比較,結(jié)果顯示:三組內(nèi)存活組和死亡組的PCT值和血乳酸值差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.4用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和血乳酸評估嚴重膿毒癥患者28d病死率

PCT曲線下面積為62.6%,血乳酸曲線下面積為65.9%,二者評估預后均有較好的敏感性和特異性,差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

如何早期識別高?；颊呒澳摱景Y的三個階段(膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克),提高嚴重膿毒癥診斷的敏感度,合理實施治療策略,準確評估預后是目前面臨的難題。近年來,PCT和血乳酸在評估嚴重膿毒癥危險分層和預后方面受到越來越多的重視。

經(jīng)過10余年研究和實踐,證實PCT與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好,已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預后。PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高,并且具有統(tǒng)計學差異,與病情的嚴重程度呈正相關(guān),PCT水平超過2ng/mL甚至大于10ng/mL,膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90%)。然而,病毒感染和真菌感染時PCT不增高或僅輕度增高,一般不會超過1~2ng/mL,而且很多慢性疾病會導致PCT水平的增高,因此,能否將入院時的PCT質(zhì)量濃度作為判斷嚴重膿毒癥預后的指標尚在研究之中。

血乳酸水平升高是組織低灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標,能準確反映機體的病理狀態(tài)和疾病的嚴重性,研究顯示血乳酸可作為評估疾病嚴重程度的指標之一,動態(tài)監(jiān)測血乳酸和乳酸消除率,對于評估嚴重膿毒癥患者住院期間的病死率有較高的特異度和敏感度,因此被納入嚴重膿毒癥的治療指南,作為重要監(jiān)測指標進行推薦。但是,針對入院時血乳酸水平評估嚴重膿毒癥預后的研究較少。

本研究通過回顧性分析證實,嚴重膿毒癥患者入院時PCT和血乳酸水平存在顯著正相關(guān)性,二者評估28d病死率時具有較好的敏感性和特異性,PCT和血乳酸反應了機體細菌感染和組織灌注的兩個方面,在評估嚴重膿毒癥病情危重和預后方面,二者相輔相成,不可相互替代。經(jīng)分析證實入院時PCT≥10ng/mL后,隨著PCT數(shù)值的增高,28d病死率呈增加的趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義。

總之,入院時檢測PCT和血乳酸可快速、有效地評估嚴重膿毒癥患者預后,二者之間存在顯著正相關(guān)性。它彌補了急診和ICU中許多評分系統(tǒng)的不足,可指導臨床對嚴重膿毒癥患者進行及時和特異性的治療,最終降低其病死率。動態(tài)監(jiān)測嚴重膿毒癥患者PCT和血乳酸的變化,是否更有利于評估患者進展和預后,尚有待進一步研究。

作者:劉紅栓 張茜 何新華

出處:中華急診醫(yī)學雜志