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胰十二指腸切除術(shù)（PD）常用于治療胰頭及壺腹部的各種良惡性疾病，但是術(shù)后胰瘺（PF）依然是 PD 術(shù)后最麻煩的并發(fā)癥，它與感染及出血密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅到患者的生命。到目前為止，已有多種吻合術(shù)及其改進(jìn)術(shù)用于阻止 PF 發(fā)生，包括胰胃吻合、胰腸吻合（PJ）。但由于生理解剖的原因，常常選用胰腸吻合。 套入式和胰管粘膜吻合是公認(rèn)的 PJ 方法，目前針于這兩種方法也做了很多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）研究，但這些研究并不能準(zhǔn)確地解釋孰優(yōu)孰劣。一方面，外科醫(yī)生水平的高低影響著術(shù)后結(jié)局，另一方面，患者的個(gè)人因素，比如是否伴有系統(tǒng)性疾病或者局部胰腺條件的好壞都影響著術(shù)后結(jié)局。 為了評(píng)估兩種術(shù)式的優(yōu)劣，必須控制這兩個(gè)變量，因此，來自浙江大學(xué)附屬二院的白雪莉博士等對(duì)此做出研究，該成果發(fā)表在 2016 年 1 月的 Journal of the American College Surgeons 雜志上。 介紹這項(xiàng)研究之前，先來看看站友們對(duì)該研究的評(píng)論觀點(diǎn)。 站友觀點(diǎn) @alittlebee： 其實(shí)類似的研究，日本已有結(jié)論，不過梁教授做的更精細(xì)，而且臨床研究更深入，其結(jié)論值得深思。 @lightningwing： 這個(gè)可能是以后外科相關(guān)研究的發(fā)展方向，在手術(shù)數(shù)量方面，我們要比美國、日本的學(xué)者更有優(yōu)勢。 @tscicy： 胰管的吻合方式被大家爭論了好多年，似乎華山論劍最終也沒論出個(gè)至尊。 我們的醫(yī)學(xué)研究最大的特色就是百花齊放，最大的問題在于缺乏統(tǒng)一，關(guān)鍵是沒有把一項(xiàng)枯燥的問題榨出水、研究成灰，導(dǎo)致我們一直在定著國外的數(shù)據(jù)看。 梁教授的專注給我們了一個(gè)新的標(biāo)桿，以后的手術(shù)可以有意傾向去做一做，觀察下具體的效果。 另外，PF的出現(xiàn)率，我個(gè)人認(rèn)為，不單是吻合方式的問題，個(gè)人手法和病人的個(gè)體差異也很關(guān)鍵。所以，還有很大的空間讓我們繼續(xù)探索。 研究介紹 該研究采用單一中心的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，從 2012 年 10 月執(zhí)行至 2015 年 3 月，比較經(jīng)胰管粘膜與套入式兩種胰腸吻合方法治療后，患者 PF 的發(fā)生率和其他并發(fā)癥情況。所有的手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生（梁廷波教授）執(zhí)行，他有 25 年肝膽胰外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并獨(dú)自執(zhí)行過 450 例以上的 PD 手術(shù)。
患者年齡從 18 歲到 80 歲，經(jīng) PD 治療包括胰腺腫瘤、遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹部腫瘤在內(nèi)的疾病。最終 134 位患者符合要求并對(duì)其隨機(jī)分配，保證按計(jì)劃手術(shù)治療后，所有患者至少有 3 個(gè)月壽命，68 位患者（51.5%）經(jīng)套入式吻合，64 位患者（48.5%）經(jīng)胰管粘膜吻合。排除經(jīng)槍鏡執(zhí)行 PD 和腹部手術(shù)史的患者。 主要結(jié)局由術(shù)后 PF 率和 PF 分級(jí)判斷，他們都按照國際胰瘺研究小組（ISGPF）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如果 PF 分級(jí)為 B 和 C 級(jí)，則認(rèn)為其與臨床相關(guān)。次要結(jié)局由術(shù)后死亡率，術(shù)后并發(fā)癥率、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、再次手術(shù)率、再入院率判斷、術(shù)后住院天數(shù)。使用 Clavien-Dindo 外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。 按照 ISGPF 定義診斷胃排空延遲和胰腺切除后出血。術(shù)中引流若見乳白色外觀則診斷為淋巴瘺。如果膽汁從肝下流出或總膽紅素超出正常血清膽紅素上限則診斷為膽瘺。在臨床癥狀的基礎(chǔ)上，根據(jù)膿性引流、陽性培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高診斷是否腹腔感染。根據(jù)肺部 X 線片和痰培養(yǎng)結(jié)果診斷是否肺部感染。 由兩位調(diào)查者按照 ISGPF 標(biāo)準(zhǔn)診斷 PF，有分歧的討論解決，A 級(jí) PF 無需特殊治療。B 和 C 級(jí) PF 使用抗生素聯(lián)合奧曲肽或生長抑素治療，除此之外，如果沒有移除腹腔引流管，則繼續(xù)留置，否則，如果經(jīng) B 超或 CT 發(fā)現(xiàn)有的漏出液則重新放置的引流管。對(duì)于 C 級(jí) PF，胰周持續(xù)灌洗并抽吸。 最終 39 例患者（29.5%）診斷為 PF，雖然兩組總體 PF 發(fā)生率相似，但是相比較胰管粘膜吻合組，臨床相關(guān)的 PF 在經(jīng)套入式治療組明顯更為普遍?？偣?14 例臨床相關(guān)的 PF，其中就有 12 例是經(jīng)套入式治療。此外，軟胰腺相比較硬胰腺，更容易發(fā)展為 PF（37.5% 和 17.3%）。發(fā)展為 PF 的患者，明顯住院時(shí)間更長（16 和 13 天）。 雖然經(jīng)套入式和經(jīng)胰管粘膜吻合治療的兩組患者之間，總體并發(fā)癥率無明顯意義。但是相比較經(jīng)胰管粘膜吻合治療組，經(jīng)套入式治療組由于嚴(yán)重的并發(fā)癥影響（IIIa、IIIb、IV 和 V），患者明顯更需要額外的干預(yù)措施（27.9% 和 9.4%）。 在術(shù)后觀察中，套入式組 2 例，胰管粘膜吻合組 1 例需要再次手術(shù)處理并發(fā)癥。套入式組 2 例由于發(fā)熱再次入院，胰管粘膜吻合組 2 例再次入院治療，其中 1 例因?yàn)楦共扛腥荆?1 例由于嘔吐。此外，也得出 PF 與其他并發(fā)癥之間有明顯的聯(lián)系。相比較胰管粘膜吻合組，經(jīng)套入式治療組的住院時(shí)間更長（15 和 3 天），這很可能歸因于經(jīng)套入式治療更容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。 作者還對(duì)套入式治療更容易出現(xiàn)并發(fā)癥做出了解釋，對(duì)于經(jīng)胰管粘膜吻合治療的患者，PF 常常發(fā)生于主胰管和空腸之間的吻合破裂時(shí)，這個(gè)吻合約 3 mm，與此同時(shí)，經(jīng)套入式治療組，胰液常常從 3 cm 長的吻合處泄露，更長的缺口意味著更多的泄露，這與套入式治療容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥前后呼應(yīng)。 總體進(jìn)行分析，相比較胰管直徑更大的患者，胰管直徑<3 mm="" 的患者，發(fā)生="" pf="" 的風(fēng)險(xiǎn)更大（41.7%="" 和="" 22.6%）。單獨(dú)分析經(jīng)胰管粘膜吻合治療的患者，隨著主胰管直徑的減少，pf="" 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，這很可能歸因于經(jīng)胰管粘膜治療后，胰液主要依靠胰管排出。此外，相比較其他相關(guān)疾病的患者，基礎(chǔ)病理為胰腺癌或胰腺炎的患者發(fā)生="" pf=""> 綜上所述，該研究是目前第一個(gè)按照 ISGPF 標(biāo)準(zhǔn)針對(duì) PF 發(fā)生率的研究，同時(shí)控制了患者和醫(yī)生兩個(gè)變量因素，該成果對(duì)于臨床比較兩種手術(shù)技術(shù)的優(yōu)劣具有參考意義。 作者認(rèn)為胰管粘膜吻合操作具有更低的臨床相關(guān) PF 發(fā)生率，且住院時(shí)間短，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，胰管粘膜吻合應(yīng)作為臨床首選，但針對(duì)胰管直徑小的患者，經(jīng)套入式吻合治療應(yīng)該是更為安全的選擇。 本文由丁香園學(xué)術(shù)編輯 王向東 編譯，由 beta 整理站友評(píng)論。 編輯：程培訓(xùn) |
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