圍手術(shù)期要不要停用抗栓藥物（包括抗血小板聚集和抗凝）？

臨床上你是怎么做的呢？

事實(shí)上應(yīng)該怎么做呢？

且容我慢慢道來……

今天的問題很簡單：圍手術(shù)期抗栓藥物停不停？

回答起來卻沒有那么簡單，要回答好這個(gè)問題，我覺得要考慮以下幾個(gè)方面

1.暫時(shí)停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

2.不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

先說第一個(gè)問題，來看看一項(xiàng)RCT研究

結(jié)果相當(dāng)?shù)捏@人，停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。

再來看看另外一項(xiàng)病例對(duì)照研究

結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強(qiáng)危險(xiǎn)因素，OR值為3.4（95%CI 1.08-10.63）

再來看一項(xiàng)納入了39512例患者的回顧性隊(duì)列研究

結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了40%。

我們知道阿司匹林和華法林用途不同，圍手術(shù)期停用阿司匹林增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)，那么圍手術(shù)期停用華法林會(huì)有什么樣的后果呢？

結(jié)果表明，即是短期停用華法林（小于5天）也增加了血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。（RR值5.5 95%CI 1.2-24.2）

上面說了那么多，說明圍手術(shù)期停用抗栓藥物會(huì)增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問題2來了……

圍手術(shù)期不停用抗栓藥物，出血的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？回答這個(gè)問題還是要用事實(shí)說話。

我直接說結(jié)果吧，這項(xiàng)研究表明阿司匹林不增加口腔科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林不增加眼科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)有千千萬萬種，我要一直羅列下去嗎？那樣估計(jì)我沒有寫煩，估計(jì)您就已經(jīng)看煩了吧。

去粗取精，去偽存真。我們總結(jié)一下吧。以下這個(gè)是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術(shù)期抗栓治療指南。

指南中很好的總結(jié)了不同手術(shù)中不停用阿司匹林或華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們一起來看看

英文的看著有點(diǎn)費(fèi)勁，我把它翻譯成中文的了

這個(gè)指南最后做了16條推薦。有時(shí)間了可以去詳細(xì)看看（PMID：23713086），每一條只是說要告知患者有風(fēng)險(xiǎn)，或者說告知患者可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。并沒有給出什么時(shí)候停，什么時(shí)候不停的定論。

查到這里你明白臨床中圍手術(shù)期抗栓藥物到底用不用停了嗎？反正我還是沒有明白。

舉個(gè)例子吧，根據(jù)這個(gè)指南，如果不停用阿司匹林做髖關(guān)節(jié)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)“很可能增加”，但是我們能夠根據(jù)這個(gè)就在髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期停用阿司匹林嗎？

顯然是不對(duì)的，因?yàn)槲覀円獧?quán)衡不停用的出血風(fēng)險(xiǎn)與停用的血栓風(fēng)險(xiǎn)那個(gè)占主要的。那么問題是我們?cè)趺礄?quán)衡呢？

看來還要繼續(xù)Pubmed……

終于讓我找到了，第9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專門說這個(gè)問題的。

這一部分的指南林林總總寫了37頁，參考了大量的研究和文獻(xiàn)，仔細(xì)看看，這個(gè)指南的臨床可操作性很強(qiáng)，說的很具體，至少人家給出了到底應(yīng)該怎么做。有時(shí)間可以仔細(xì)看看原文，總結(jié)一下

• 如果要停用華法林，建議術(shù)前5天停用

因?yàn)楦鶕?jù)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)，5天左右凝血功能可恢復(fù)正常）

• 如果術(shù)前停用了華法林，建議術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)重新開始服用華法林。

• 如果患者有機(jī)械瓣膜，房顫或者深靜脈血栓，若伴有血栓形成高危因素，建議在停用華法林期間采用橋接治療（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成低危因素，不建議橋接治療。

還沒有說到正點(diǎn)上，別著急，慢慢來

• 對(duì)于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)華法林治療，同時(shí)口服止血藥，或者術(shù)前 2-3 天停用華法林。

這一條似乎和第一條有點(diǎn)矛盾啊，不過仔細(xì)想想也容易理解，因?yàn)檠揽剖中g(shù)比較小，所以就采取了這種的方法，也就是同時(shí)吃止血藥，或者停2-3天，讓華法林的作用減弱但不是完全消失。

• 對(duì)于華法林治療期間擬行皮膚手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療

• 對(duì)于華法林治療期間擬行白內(nèi)障手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療

• 對(duì)于接受阿司匹林進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防的患者，建議在牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)和前列腺手術(shù)圍手術(shù)繼續(xù)阿司匹林的治療，而不是術(shù)前停用阿司匹林7-10天。

• 對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前 7-10 天停用。伴有血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7-10天。

• 對(duì)于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療。

• 對(duì)于雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療，同時(shí)術(shù)前停用氯吡格雷5天。

• 對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前停藥7-10天。

• 對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個(gè)月后再行手術(shù)，而不是在6個(gè)月內(nèi)就行手術(shù)；若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前停藥7-10天。

• 對(duì)于采用普通肝素進(jìn)行橋接治療的患者，建議術(shù)前4-6小時(shí)停用普通肝素治療。

• 對(duì)于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者，建議最后一次使用低分子肝素的時(shí)間為術(shù)前24小時(shí)。

• 對(duì)于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者，如果進(jìn)行的是高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，建議術(shù)后48-72小時(shí)重新開始低分子肝素的治療，而不是24小時(shí)內(nèi)開始。

好了，證據(jù)擺完了，總結(jié)一下。

華法林怎么用上面說的也差不多了，就不多說了。重點(diǎn)說說阿司匹林吧。

這么說吧，根據(jù)上述證據(jù)，除了心臟手術(shù)，其他所有手術(shù)，如果這個(gè)患者有血栓栓塞中?；蚋呶ｏL(fēng)險(xiǎn)，一律不建議停用阿司匹林。

具體哪些患者是高危、中危或低危，可以參考下面這個(gè)指南。但是，并非所有患者都是低危，這個(gè)沒有任何問題吧。

再說說真實(shí)世界中的情況吧，外科術(shù)后發(fā)生腦梗塞的并非罕見，會(huì)診時(shí)候我也會(huì)隔三差五的碰到。

其實(shí)外科大夫也很苦惱這個(gè)事情，于是乎，一旦患者既往有腦血管病，外科大夫立刻進(jìn)行頭MRI和MRA檢查，然后請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

說到這里，估計(jì)你也笑了吧，你是不是也經(jīng)常碰到這樣的情況？

事實(shí)上，即使這樣做了，術(shù)后腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)并沒有減少多少，我們還是經(jīng)常碰到術(shù)后腦梗塞的。

why？

據(jù)我所知，許多外科手術(shù)之前要求所有患者均停用阿司匹林1周。這么做絕對(duì)是一個(gè)屁股決定腦袋的做法。

因?yàn)榭梢哉J(rèn)為這么做就已經(jīng)把所有患者劃分到了血栓栓塞低危風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血栓栓塞低危風(fēng)險(xiǎn)的患者無可厚非，但是對(duì)于其他的呢？

問題是不是出在這里呢？仁者見仁，智者見智。你說呢？

聲明：以上是我自己的學(xué)習(xí)過程，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)。不作為任何證據(jù)和官方觀點(diǎn)！

最后，再多說兩句。

我發(fā)現(xiàn)在中國臨床中，同樣一種疾病或臨床問題，問不同醫(yī)院的大夫甚至同一個(gè)科室不同的大夫，總會(huì)有不同的觀點(diǎn)和回答。我還聽說國外不是這樣。這個(gè)時(shí)候最迷惑的應(yīng)該是患者了吧，這個(gè)在某種程度上也增加了我國醫(yī)患矛盾吧。

醫(yī)學(xué)上本來就有很多沒有定論的問題，這本沒有什么問題，問題是很多已經(jīng)有定論的知識(shí)，還是有很多不同的回答。

舉個(gè)例子，如果一個(gè)患者有顱內(nèi)大動(dòng)脈的重度狹窄，目前采用的是藥物治療，患者咨詢出院后血壓要控制到何種水平？這個(gè)問題其實(shí)已有定論，但是我相信問不同的大夫還是會(huì)有不同的答案。

這是為什么呢？

我覺得主觀上存在不主動(dòng)更新知識(shí)，這個(gè)在于個(gè)人，不多說了。重要的是客觀上我們更新知識(shí)的途徑很差，怎么說呢？更新知識(shí)最簡單的辦法是學(xué)習(xí)最新的指南和專家共識(shí)，而在我國這些指南和專家共識(shí)真的不是那么容易就看到的，需要有校園網(wǎng)下載或者自己付費(fèi)下載，本來就是指導(dǎo)臨床的指南，意義就在于讓大家遵守，卻還要設(shè)置學(xué)習(xí)門檻，真的是理解不了。而且更加可恨的是有些指南甚至還只編成書本發(fā)行，網(wǎng)上也下載不到，你要想學(xué)習(xí)，對(duì)不起，掏錢買吧。

對(duì)比一下國外的指南和專家共識(shí)，只要有互聯(lián)網(wǎng)誰都可以免費(fèi)下載閱讀。

所以說有些專家或者zf在痛心疾首的說一些江湖郎中或大夫欺騙患者的時(shí)候，我建議是不是先努力能讓指南免費(fèi)讓大家下載？雖然我知道這些權(quán)利最終都是掌握在zf或某大牛手中。正確的知識(shí)和見解推廣的多了，旁門左道自然就少了，是這樣吧？

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)五科

吳川杰書于2016年1月10日晚