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中國晚期腎癌論壇（China Advanced Rcc Symposium，CARS）于8月7～8日在蘇州順利召開。會(huì)上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院張進(jìn)教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張海梁教授、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳大鵬教授和中國人民解放軍總醫(yī)院郭剛教授（上圖從左至右）受邀就腎部分切除術(shù)、靶向新輔助治療、序貫治療模式和培唑帕尼的臨床應(yīng)用這四大話題，發(fā)表不同見解，分享臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
吳大鵬教授：現(xiàn)在隨著指南的逐漸更新，對(duì)腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證已經(jīng)放得很寬了，T1a和T1b期的局限性腎細(xì)胞癌（RCC）患者都可以選擇保留腎單位手術(shù)。未來，對(duì)于體積相對(duì)較大的腫瘤，我們也會(huì)越來越多地選擇做腎部分切除，即保腎手術(shù)。目的很簡單，就是為了給年輕患者或者有其他潛在風(fēng)險(xiǎn)（如高血壓、糖尿?。┑幕颊咛峁└嗟哪I功能的儲(chǔ)備，提高患者治療后的生活質(zhì)量，以獲得更好的生活保障。當(dāng)然同時(shí)一定要記住手術(shù)的主要目的是徹底有效地切除腫瘤，不能因噎廢食，為了保腎而忽略了腫瘤切除的徹底性，這不是我們應(yīng)該提倡的方向。
郭剛教授：我目前還是嚴(yán)格地按照指南的推薦，盡管近年來手術(shù)技術(shù)在逐漸成熟，設(shè)備在逐漸完善，包括機(jī)器人及冷灌注的應(yīng)用在逐漸的擴(kuò)大。但就我個(gè)人而言，對(duì)腎部分切除術(shù)適應(yīng)證的把握是持相對(duì)謹(jǐn)慎的態(tài)度，不應(yīng)該為了追求手術(shù)的難度和個(gè)人技術(shù)的提高而盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，而是應(yīng)該從患者的角度去考慮手術(shù)治療方式。
張海梁教授：對(duì)于保留腎單位手術(shù)術(shù)式的選擇，嚴(yán)格地按照指南來看，我們通常是選擇T1a期的患者，也就是≤4 cm的患者。因?yàn)槲覀兣R床上各個(gè)醫(yī)生的手術(shù)技能不同，所以遵循指南推薦是比較可取的，如果是手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常嫻熟的專家，可以做一些要求更高的手術(shù)步驟。對(duì)于正在成長的青年醫(yī)師們，必須嚴(yán)格地遵循指南，如果是有難度的手術(shù)，可以考慮先從開放性手術(shù)做起，之后再做腹腔鏡手術(shù)，在這樣的培訓(xùn)過程中，可以得到很好的成長。此外，對(duì)患者而言，也可以避免一些不必要的損傷，因?yàn)槭中g(shù)難度越大，風(fēng)險(xiǎn)也越大。
張進(jìn)教授：從目國際上的最新指南來看，T1期的腫瘤，只要在技術(shù)條件允許的情況下應(yīng)該盡可能做保留腎單位手術(shù)。保腎手術(shù)是指在切除腫瘤，獲得腫瘤良好控制的前提下，盡可能保住患者的腎功能。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，我們科室從開始的開放性腎部分切除術(shù)，逐步轉(zhuǎn)化腹腔鏡與開放性相結(jié)合的手術(shù)，再慢慢過渡到全腹腔鏡手術(shù)。相信未來，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是主要的發(fā)展方向。
保留腎單位手術(shù)的方式非常多，除了部分切除術(shù)外，對(duì)于位于腎背外側(cè)的小腫瘤，經(jīng)皮穿刺消融微創(chuàng)手術(shù)就可以解決。個(gè)人認(rèn)為，我們應(yīng)該從疾病的本身、患者的身體條件考慮，建立一個(gè)比較完整的腎臟腫瘤系列技術(shù)，從中選擇對(duì)患者更加有利的手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)早期腎臟腫瘤的個(gè)體化治療。
《腫瘤瞭望》：從臨床實(shí)踐看，靶向新輔助治療的未來前景？
郭剛教授：我們醫(yī)院目前累計(jì)有近30例患者接受靶向新輔助治療。從臨床經(jīng)驗(yàn)以及國外數(shù)據(jù)看，應(yīng)該是超過50%的患者都能得到臨床的獲益，不論是相對(duì)偏晚期的腫瘤或者是早期的患者。新輔助治療一方面可以使原本需要根治性切除的手術(shù)變成部分切除手術(shù)，保留了腎功能；另一方面可以使部分原本無手術(shù)適應(yīng)證的患者獲得了根治性切除的機(jī)會(huì)。
個(gè)人而言，目前唯一顧慮的是，腎手術(shù)的腎癌患者是不建議常規(guī)做穿刺的，我們?nèi)绾卧趹?yīng)用新輔助治療前知道患者是否適合靶向新輔助治療。據(jù)我所知目前很多單位的新輔助患者都是沒有做病理，絕大部分都是在沒有病理的情況下用的藥，因?yàn)槟I細(xì)胞癌的比例很高，所以效果都很好。
吳大鵬教授：在臨床治療中，我們也為幾例局部晚期患者選擇了新輔助治療。考慮到新輔助治療可以降低術(shù)中種植或者其他風(fēng)險(xiǎn)，在與患者溝通后就為患者選擇了靶向新輔助治療，之后還是行腹腔鏡手術(shù)，包括局部的淋巴結(jié)清掃。總體而言，我認(rèn)為靶向新輔助治療的適宜人群還是很多的，如腔靜脈癌栓、腸段癌栓，這是一個(gè)非常有前景的治療方案。
張海梁教授：對(duì)于靶向新輔助治療，我個(gè)人認(rèn)為還是非常有前景的。從我個(gè)人的臨床應(yīng)用來看，確實(shí)新輔助治療包括舒尼替尼和索拉非尼，用下來基本上還是有一定效果的，有些患者甚至可以獲得R1切除?；颊攉@益主要體現(xiàn)在腫瘤體積的縮小，降低到可手術(shù)的范圍內(nèi)，如原本廣泛粘連的淋巴結(jié)，在用藥以后縮小，與靜脈或大血管之間及重要臟器之間的粘連減少，在這種情況下手術(shù)可以把大部分腫瘤切除。
盡管肉眼下腫瘤切除干凈的同時(shí)病理上未必能夠徹底地切除，但是在這樣的治療之后，患者的內(nèi)心感受會(huì)得到改善，因?yàn)楹芏嗷颊哂X得自己不能手術(shù)就等于沒有治療的希望了。在手術(shù)之后，患者獲得了繼續(xù)治療的信心，這對(duì)患者未來治療的效果可能會(huì)更好。
張進(jìn)教授：從臨床實(shí)踐看，我們最希望的就是能夠通過外科手術(shù)治療與內(nèi)科治療的結(jié)合，為更多的晚期患者帶來生存獲益，使不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。在這個(gè)過程當(dāng)中需要非常注意是新輔助治療的適宜人群的選擇，因?yàn)橛械臅r(shí)候新輔助藥物的副作用非常大，部分患者用了以后一般情況非常差，可能就喪失了原本有的手術(shù)機(jī)會(huì)，這也是臨床上經(jīng)常碰到的一個(gè)問題。此外，臨床上有一部分患者新輔助治療其實(shí)是沒有用的，在治療一段時(shí)間后疾病進(jìn)展了。對(duì)于這類患者，較早排除新輔助治療就非常重要，否則就會(huì)失去原本可以手術(shù)的機(jī)會(huì)，這對(duì)患者非常不利。
最后，需要強(qiáng)調(diào)的是新輔助藥物的安全性。如果患者治療后的一般情況非常差，對(duì)疾病治療也是非常不利的。在現(xiàn)有的靶向藥物中，培唑帕尼應(yīng)該是副作用相對(duì)較小的，在新輔助治療方面可能更優(yōu)優(yōu)勢(shì)。
《腫瘤瞭望》：培唑帕尼于2009年就獲得FDA批準(zhǔn)用于晚期腎細(xì)胞癌患者，如何看培唑帕尼在中國的上市？哪些患者可能更適合使用培唑帕尼？
吳大鵬教授：培唑帕尼最大的好處就是服藥患者的生活質(zhì)量比較高，實(shí)際上我們?cè)谧⒅匾粋€(gè)藥物的有效性的同時(shí)一定要關(guān)注它的安全性，正如中國古語所說“是藥三分毒”。我認(rèn)為，培唑帕尼在中國還是有廣闊的市場(chǎng)前景。一方面，我們現(xiàn)在國內(nèi)可供選擇的一線靶向藥物并不多，如舒尼替尼和索拉非尼，培唑帕尼的加入，臨床醫(yī)生就有了更多的選擇空間。另一方面，由于培唑帕尼的副作用的可管理性，我相信可能有一些高齡的或者高危的患者會(huì)更能夠接受這一藥物的治療。
郭剛教授：就培唑帕尼在國外的多年應(yīng)用情況，我們其實(shí)也是非常羨慕的，也非常盼望培唑帕尼能進(jìn)入中國臨床。正如大家知道的，在目前國內(nèi)應(yīng)用的兩種藥，舒尼替尼和索拉非尼，各有利弊，一個(gè)是療效比較好，不良反應(yīng)太大，另一個(gè)是不良反應(yīng)輕，但療效確實(shí)有限。而培唑帕尼正好是既保證了療效，同時(shí)也降低了不良反應(yīng)，可謂集二者優(yōu)點(diǎn)于一身。當(dāng)然在具體應(yīng)用時(shí)，肯定會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大這種靶向治療藥物在患者應(yīng)用中的適用范圍。
張海梁教授：非常同意前面兩位教授的看法。培唑帕尼可能使中國患者的受益更大，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)前面兩種藥包括舒尼替尼和索拉非尼應(yīng)用于中國患者后的副作用似乎明顯要高于國外患者的副作用，而培唑帕尼比舒尼替尼的副作用要輕，COMPARZ研究也證實(shí)這一點(diǎn)，這也決定了培唑帕尼的未來應(yīng)用前景。我們臨床醫(yī)生肯定也會(huì)選擇副作用較輕的藥來治療患者，尤其是外科醫(yī)生臨床工作很忙，很少有時(shí)間去進(jìn)一步關(guān)注患者的用藥情況，所以安全性高的藥物自然會(huì)被優(yōu)先考慮。
張進(jìn)教授：我非常同意三位教授的觀點(diǎn)。從目前獲得的培唑帕尼相關(guān)臨床資料看，與兩個(gè)國內(nèi)目前常用的舒尼替尼和索拉非尼相比較而言，PFS是相當(dāng)?shù)?，但是安全性高、副作用輕。安全性是培唑帕尼的最大優(yōu)點(diǎn)，我覺得這個(gè)藥物如果能在國內(nèi)運(yùn)用的話可能會(huì)受到更多的外科醫(yī)生的青睞。
《腫瘤瞭望》：晚期腎癌靶向治療的序貫?zāi)Ｊ剑琓MT與TTM相比，誰更具有優(yōu)勢(shì)？
吳大鵬教授：這個(gè)問題其實(shí)大家都討論的比較多了，現(xiàn)在可能基本上形成了共識(shí)，更多的醫(yī)生選擇的是TMT。TTM和TT這種治療模式在過去是無奈之舉，因?yàn)槲覀儧]有mTOR抑制劑，而現(xiàn)在有更多的選擇。我自己臨床實(shí)踐當(dāng)中是以TMT為主，而且兩種TKI基本上是一種藥。考慮經(jīng)濟(jì)因素，依維莫司既可以花相對(duì)少的錢，又能獲得比較好的生存受益。所以我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)還是以TMT為主，我們基本上不太選擇TTM的治療。
郭剛教授：這個(gè)問題可以從理論、實(shí)踐和經(jīng)濟(jì)學(xué)三個(gè)層面來看。從理論層面看，肯定是TMT這種設(shè)計(jì)比TTM更有說服力一些，換一個(gè)通路可能克服耐藥的效果更好。
從臨床實(shí)踐看，如果一線TKI的藥物使用后，快速進(jìn)展即PFS特別短，往往說明這類患者對(duì)這一通路不是特別敏感，我們更傾向二線換成mTOR抑制劑；如果一線TKI治療后，PFS獲益時(shí)間比較長，我目前臨床實(shí)踐中會(huì)考慮二線繼續(xù)使用TKI，仍然會(huì)取得較好的臨床效果，因?yàn)檫@個(gè)通路可能是該類患者的主要作用通路。
最后，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，依維莫司作為二線治療的費(fèi)用，患者還是可以接受的。如果選擇TKI作為二線治療，患者需要重新花十幾萬，這確實(shí)是太貴了，因?yàn)槎€畢竟也就是幾個(gè)月的時(shí)間。所以從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，患者可能更傾向于選擇依維莫司。
張海梁教授：我非常同意前面兩位教授的觀點(diǎn)。因?yàn)閺寞熜?，由于通路和機(jī)制是不一樣的，所以TMT更容易使患者獲益。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，前期用的藥包括舒尼替尼和索拉非尼，患者就已經(jīng)花了差不多15萬多，這對(duì)于很多家庭來說還是很高昂的，所以很難再用一次或者選擇新的TKI抑制劑，再從頭花15萬；而用mTOR抑制劑，費(fèi)用會(huì)相對(duì)來說更輕一些，雖然沒有贈(zèng)藥，但是每個(gè)月的花費(fèi)要比TKI少很多，所以從總體來看，TMT更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。
張進(jìn)教授：關(guān)于TMT和TTM的治療方案其實(shí)一直都存在爭論，從實(shí)踐上看，目前還沒有一個(gè)那么明確的結(jié)果，從這個(gè)理論上講TMT方案可能對(duì)患者是更加有效的，更符合我們?cè)谂R床實(shí)踐中的一些發(fā)現(xiàn)，如腫瘤藥物治療耐藥一段時(shí)間后的通路重新開放。
（以上內(nèi)容轉(zhuǎn)載自《腫瘤瞭望》媒體CARS同步報(bào)道） |
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