組織化學與免疫組化在軟組織腫瘤診斷中的應用

zwqzxl 2016-02-16

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一、軟組織腫瘤的特點

軟組織是人體內(nèi)分布最廣泛的組織，其總體積大約占我們機體的左右。廣義上的軟組織是指除了皮膚表皮及附件、內(nèi)臟、骨骼及淋巴結外的所有組織，其中也包括神經(jīng)外胚葉組織。狹義的軟組織則不包括神經(jīng)外胚葉組織。起源于軟組織的腫瘤統(tǒng)稱為軟組織腫瘤。

（一）分布的廣泛性和種類的多樣性

軟組織腫瘤種類繁多，廣泛分布于全身各處。把軟組織腫瘤按照其組織來源分為了九個大類，多個亞型。軟組織腫瘤大多為良性，手術切除后預后良好，但軟組織肉瘤預后差。軟組織肉瘤的組織學類型也有種以上，好發(fā)部位依次為四肢（最常見的是大腿）、軀干、體壁、腹膜后等。在組織學類型方面，軟組織肉瘤的發(fā)病率依次為：惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等。

（二）形態(tài)結構的復雜性

1.軟組織肉瘤的細胞形態(tài)和組織結構非常復雜，常見的細胞形態(tài)包括

（1）梭形細胞：是軟組織肉瘤中最常見的細胞形態(tài)。

（2）圓形、卵圓形細胞。

（3）多形細胞：指的是瘤細胞的大小、形狀不規(guī)則（梭形的、圓形的、卵圓形的，或者是小細胞的，大細胞的，甚至有巨細胞）。瘤細胞核可以是單核，也可以是多核。

（4）上皮樣細胞：是瘤細胞的胞漿豐富具有上皮樣細胞的特征。

2.軟組織腫瘤的組織結構

（1）腺泡樣型：即腫瘤細胞形成腺泡樣結構，如腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤都常常有腺泡樣結構形成。

（2）黏液型：指腫瘤組織中可出現(xiàn)原始黏液樣間葉組織、黏液細胞或黏液樣變化。如來源于神經(jīng)或是脂肪的腫瘤里可以看到明顯的黏液變。

（3）雙相分化型：表現(xiàn)為瘤組織一部分向上皮分化；另一部分則分化為梭形間葉組織。如滑膜肉瘤就可以看到雙向分化的特點。

（4）車輻狀型：指腫瘤細胞形呈旋渦狀排列，是組織細胞原性腫瘤最常見的排列特征。

①瘤細胞呈梭形，呈編織狀排列。這是軟組織腫瘤最常見的細胞類型和排列方式；②血管肉瘤的圖片，顯示腫瘤細胞呈上皮樣形；③腫瘤細胞呈短梭形，漩渦專排列；④顯示出腫瘤細胞的多形性，可以看到瘤細胞呈短梭形，大小不一，形態(tài)不一，中央是一個多核的瘤巨細胞。

（三）診斷的困難性

主要表現(xiàn)在如下幾方面：

1. 腫瘤的良惡性不易劃分。

2. 同一組織來源的腫瘤可表現(xiàn)為不同的細胞形態(tài)而不同來源的腫瘤又可有相同的細胞形態(tài)。

3. 部分腫瘤由于分化太低，組織起源難以確定。

如富細胞性平滑肌瘤和高分化平滑肌肉瘤都是起源于平滑肌，但是由于細胞大小比較規(guī)則，沒有明顯的異形，所以常常很難鑒別其良惡性。

有些惡性腫瘤，如脂肪肉瘤、高分化纖維肉瘤、高分化的平滑肌肉瘤，由于細胞分化得很好，異形性不明顯，核分裂少見，壞死不顯著，常常會被誤診為良性腫瘤；如梭形細胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、良性血管內(nèi)皮瘤，富細胞性平滑肌瘤等，由于瘤細胞密集，核分裂易見，瘤細胞多形性呈浸潤性生長，而又常被誤診為惡性腫瘤。

二、軟組織腫瘤的臨床病理診斷

軟組織腫瘤的病理診斷應包括組織學分型，肉瘤還要進行分級。病理醫(yī)生在對組織切片作出最后診斷時，除了重視肉眼和鏡下特點外，還應非常注意結合臨床情況以及影像學檢查結果。此外，患者的年齡、腫瘤的部位和深淺、有無疼痛、甚至性別等都會在不同程度上對軟組織腫瘤的診斷提供幫助。作為一個病理醫(yī)生，要特別注意這一方面的資料。如惡性纖維組織細胞瘤，常常見于50歲以上的中老年人。因此，對于30歲以下（尤其是20歲以下）的人，診斷為惡性纖維組織細胞瘤，要慎之又慎，格外小心，以免造成誤診。

腫瘤有一定的好發(fā)的部位。如纖維組織細胞瘤、皮膚纖維肉瘤等，都是發(fā)生在皮膚或者淺部組織；脂肪肉瘤常發(fā)生在深部的軟組織，一般位置都比較深，如肌腱或腹膜后等部位；滑膜肉瘤好發(fā)在大關節(jié)的旁邊；上皮樣肉瘤、惡性腱鞘巨細胞瘤等，常發(fā)生在小關節(jié)。平滑肌肉瘤、透明細胞肉瘤，多見于女性。而鼻咽、血管纖維瘤則幾乎全部發(fā)生在男性。

由于軟組織腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)多樣、復雜，所以對那些低分化軟組織肉瘤，要單憑常規(guī)切片來確定其組織起源有時是非常困難的，常常要借助一些其它輔助檢查手段，如免疫組化、特殊染色及電鏡等幫助診斷和鑒別診斷。

三、組織化學與免疫組化在軟組織腫瘤診斷和鑒別診斷中的應用

以前，特殊染色是一種非常常用的病理診斷的輔助手段。但是現(xiàn)在，已經(jīng)逐漸的被免疫組化所替代。

（一）軟組織腫瘤病理診斷中常用的組織化學（特殊）染色

1.網(wǎng)織纖維染色（嗜銀纖維染色）：常用于鑒別血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤，是一種非常有用的、簡單又便宜的染色方法。

2.PAS染色：常用于診斷肉瘤及腺泡狀軟組織肉瘤。肉瘤的細胞里面含有比較豐富的糖原，用染色就會出現(xiàn)一個紫紅色的陽性反應。腺泡狀軟組織肉瘤的瘤細胞胞漿里面可以看到一種抗淀粉酶消化的菱形結晶體，可以通過染色顯示出來。

3.脂肪染色：蘇丹Ⅲ和油紅染色對低分化脂肪肉瘤的診斷有意義。

此外還有VG染色、Masson三色染色、PTAH染色、黑色素染色等。

（二）免疫組化在軟組織腫瘤診斷中的應用

1.免疫組化的概念及其基本原理

免疫組織化學是在免疫學和組織化學的基礎上發(fā)展起來病理學技術，其原理是用特異性的單克隆或多克隆抗體檢測組織切片中存在相應抗原。

特異性抗體在適當條件下與組織切片中的抗原結合后，通過標記在抗體分子上的酶將顯色劑氧化，顯色物質(zhì)沉淀在抗原抗體結合的部位，從而顯示抗原所在的位置細胞膜、細胞核、胞漿，并根據(jù)染色的強弱判斷抗原的多寡。

免疫組化在臨床病理診斷中的主要作用是對腫瘤的來源以及HE難以診斷的腫瘤進行診斷和鑒別診斷。多數(shù)情況下對腫瘤的良惡性鑒別意義不大。

2. 常用免疫組化染色方法

（1）直接法：直接將酶或熒光素標記在一抗上。特異性強但敏感性差。

（2）間接法：將酶或熒光素標記在二抗上。特異性強且敏感性較直接法好。

（3）PAP法：過氧化酶抗過氧化酶復合物法。

（4）ABC法：卵白素-生物素-過氧化酶復合物法。

3.免疫組化的檢測系統(tǒng)

最常用的是辣根過氧化物酶二氨基聯(lián)苯胺(DAB)系統(tǒng)，其陽性信號呈棕黃色細顆粒狀。主要優(yōu)點為經(jīng)濟適用、反應產(chǎn)物不溶于水和有機溶劑，染色片可長期保存。缺點是有一定的致癌作用。

4.免疫組化結果的解釋

根據(jù)抗原在細胞及亞細胞存在的部位不同，免疫組化陽性信號可定位于：

（1）細胞核：如Ki-67、ER、PR、P53、TTF-1等，這些抗體、抗原都是位于細胞核的。

（2）細胞漿和/或細胞膜：CK，CerBb-2，CD20等。

（3）少數(shù)定位于核旁高爾基氏器：如CD30。

①TTF-1( )；②Ki-67( )；③CD20的一個免疫組化染色片，是一個淋巴瘤的。它的陽性部位是出現(xiàn)在細胞膜；④Hepatocyte胞漿( )；⑤Thyroglobulin( )；⑥CD30陽性信號定位于細胞膜及細胞核旁，可以看見細胞核旁有一個非常明顯的棕黃色的、圓形的、球形的這樣一個陽性反應。同時，它的這個細胞膜也是陽性的。