急性腎應激（acute kidney stress）—基于深化對急性腎損傷認知的有價值術語

王學東的圖書館 2016-03-17

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急性腎應激（acute kidney stress）—基于深化對急性腎損傷認知的有價值術語

重癥行者翻譯組朱研金春華譯

河北醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科朱桂軍訪美學者陳秀凱校對

摘要

重癥醫(yī)師一直在爭論，如何用更恰當?shù)男g語描述急性腎損傷（AKI)前的臨床時階段。近來，細胞周期停滯生物標志物（可能進展為AKI的信號）的開發(fā)，是在分子水平診斷和認識AKI的進步?？蓪е翧KI的損傷前期被提議命名為“急性腎應激”。這一術語可能為早期識別可導致AKI的臨床狀態(tài)，并給予及時有效的干預措施帶來曙光。

重癥醫(yī)師一直在爭論，如何用更恰當術語于描述急性腎損傷前的臨床階段。曾有人提出“腎絞痛”這一概念；然而，AKI也可由非缺血機制導致，而且沒有疼痛。多種病因可導致AKI，包括全身性感染、炎癥、中毒和心衰。有些機制比較復雜，比如心腎綜合征，這是由腎臟與心血管系統(tǒng)交互作用所導致的。使用標準腎功能測定來定義AKI或“腎病突發(fā)（kidney attack）”的復雜性被世界上多個醫(yī)學中心的腎病學專家所公認。另外一個被討論的術語是“亞臨床性急性腎損傷”。

早期診斷AKI讓重癥醫(yī)師和重癥腎病醫(yī)師受到挑戰(zhàn)。肌酐水平的升高遲至AKI發(fā)生后24-48小時，表明標準腎功能測定不適于早期診斷AKI。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）是一種腎臟的生物標志物，盡管它可以提醒醫(yī)生警惕亞臨床性AKI的發(fā)生，但由于缺乏特異性，限制了其診斷AKI的價值?，F(xiàn)在人們發(fā)現(xiàn)了很多腎臟相關的生物標志物，這些生物標志物，特別是將其與腎功能監(jiān)測結合時，可以使人們更好的理解和停滯診斷AKI。已有研究描述心腎綜合征相關生物標記物的應用。近來，細胞周期阻滯生物標志物（可能進展為AKI的信號）的開發(fā)，是在分子水平診斷和認識AKI的進步。這些生物標志物是從腎損傷前期向AKI發(fā)展過程中由腎臟細胞釋放的。

有人提議，用“急性腎應激（AKS）”來描述可導致AKI的腎損傷前期。AKS這一術語對于認知AKI的進展似乎很合適。人們還在爭論AKS是腎損傷的早期狀態(tài)，還是一種對導致AKI危險因素的易感性增加的情況。實際上，這些被表達的生物標志物分子作用，不僅是對初始損傷的監(jiān)視，也提示腎臟嘗試進行自我修復，并避免錯誤修復和進展為纖維化。

制定AKS標準，將有助于重癥團隊在AKI發(fā)生前進行臨床干預?？赡艿脑\斷AKS的標準包括腎灌注指標（如每分鐘尿量），腎細胞功能的改變以及檢測到反映代謝損害或腎“細胞周期停滯”的生物標志物。這一標準可部分基于RIFLE標準，AKIN標準和KDIGO標準定義AKI第一期的參數(shù)。

在檢測和監(jiān)測腎損傷進展方面的最新研究，給我們提供了診斷AKS革新性的標準。眾所周知，在AKI早期階段肌酐升高延遲。這就增加了實時監(jiān)測腎小球濾過率的難度。新發(fā)明的技術已經(jīng)能符合ICU的監(jiān)測要求。為了解決肌酐在評估急性腎損傷的延遲性， “腎功能貯備”的監(jiān)測被用來做為反映腎功能脆弱性的指標。很顯然，在成人中，腎血流監(jiān)測技術還有待發(fā)展。目前，用尿量替代反映監(jiān)測腎灌注。有待開發(fā)的領域還包括腎細胞灌注的實時監(jiān)測。ADQI XIII工作組也指出，及時監(jiān)測可導致腎臟缺血的病情仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

心臟大手術后的急性腎損傷仍然是病人發(fā)病率和死亡率高的重要原因。在全球大中心中，隨著心臟手術的復雜程度上升，這個并發(fā)癥的發(fā)生率在隨之上升?；颊咴隗w外循環(huán)過程中腎臟缺血，以及ICU不達標的血流動力學管理，可能是心臟手術相關的AKI發(fā)生的重要原因之一。多年以來，由于直接反映腎血流監(jiān)測手技術的缺乏，管理流程的發(fā)展困難重重。通過腦血氧定量法檢測腦血流自動調(diào)節(jié)閾值之下的血壓波動這一創(chuàng)新技術，可及時提醒醫(yī)生警惕可導致AKI的血流動力學狀態(tài)。該技術已應用于手術室及ICU患者。

由于應用血管收縮劑或腎動脈狹窄引起的局部血流受損導致的腎臟缺血，直到出現(xiàn)AKI很難發(fā)現(xiàn)。監(jiān)測AKS患者腎細胞生理學功能，能使ICU醫(yī)生意識到血流動力學管理目標中的缺陷。僅以ICU指南為基礎，而未監(jiān)測生理功能而制定的血流動力學目標，會使我們不能及時發(fā)現(xiàn)腎缺血，因為每個病人都有其自身的動脈或靜脈壓力需求。

在AKS診斷及其對長期預后的意義中的另一個問題，是AKS是否影響CKD、腎功能脆弱性或是對損傷的易感性。各種AKS事件可產(chǎn)生進行性的炎癥反應、細胞調(diào)亡、細胞周期停滯、上皮細胞間質(zhì)樣轉化、纖維化以及CKD。這有可能是新近確定的腎血管硬化機制(發(fā)病機理至今未明)。

有一點是可以預期的，在臨床醫(yī)生們診斷和治療AKI早期階段的過程中，AKS概念的價值越來越高。這反過來將大大影響到病人的預后和醫(yī)療保健費用。先進技術的廣泛應用，如心室輔助裝置及支持心肺功能的ＥＣＭＯ技術使ICU變成了手術室的延伸。使用這些革新性的支持技術與AKI發(fā)生風險增加相關。這些技術的發(fā)展更加要求能識別急性腎損傷前階段，即被命名的AKS。

聯(lián)合使用革新的腎功能監(jiān)測技術及反應腎臟應激和損傷的生物標記物，有助于早期診斷AKS，并制定正確的血流動力學治療方案和恰當?shù)乃幬锕芾聿呗?。腎損傷時，重要一點的是及時的啟動腎替代治療。已經(jīng)有人開發(fā)了輔助進行該決定的評分方法。

關注AKS的代謝機制及相關的腎細胞功能損傷，可能有助于監(jiān)測技術和流程的發(fā)展。從而可以更早地調(diào)整臨床行為，避免腎細胞損傷。通過干預以預防或減少額外AKI發(fā)生的重要性，凸顯對AKI與CKD的進展和病死率密切相關性的認識。