北醫(yī)三院院長(zhǎng)喬杰：80﹪不孕癥患者不需試管嬰兒

zwqzxl 2016-03-23

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　　本期指導(dǎo)專家：北京大學(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng) 喬杰

　　主持人：各位搜狐網(wǎng)友好，今天我們非常高興走進(jìn)北醫(yī)三院就不孕不育和輔助生殖技術(shù)方面的話題采訪北醫(yī)三院院長(zhǎng)喬杰教授。

　　據(jù)媒體報(bào)道現(xiàn)在國(guó)家的不孕不育占到已婚人群的10%，而且在不斷增高，現(xiàn)在不孕不育在我國(guó)是不是非常常見(jiàn)的問(wèn)題，到底有多少夫婦受到它的影響？

　　喬杰：大家可能看到各種關(guān)于不孕癥的報(bào)道，確實(shí)來(lái)就診的人群增加了，但是我們國(guó)家不孕的發(fā)病率沒(méi)有一個(gè)非常確切的統(tǒng)計(jì)分析，從現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，不孕癥的發(fā)病率在5%—15%，不同地區(qū)不孕癥的發(fā)病率不一樣，引起不孕的原因也略有差別。

　　主持人：現(xiàn)在比上世紀(jì)80-90年代是不是有所增高呢？

　　喬杰：應(yīng)該說(shuō)不孕的發(fā)病率本身并沒(méi)有明顯增加，可能的病因會(huì)有一些改變，最關(guān)鍵的是來(lái)就診的人群增加了。

　　過(guò)去可能收養(yǎng)孩子的比較多，現(xiàn)在大家知道有很多辦法可以幫助不孕癥夫婦懷上孩子，更愿意通過(guò)治療以后有一個(gè)自己的孩子。

　　主持人：技術(shù)的進(jìn)步帶來(lái)就診人群的增加。

　　喬杰：即使5%的發(fā)病率，我國(guó)13億人口中在育齡期20—45歲的年齡范圍內(nèi)，整個(gè)不孕人口數(shù)可能有近千萬(wàn)，是非常大的一個(gè)需要治療的人群。

　　生活環(huán)境和壓力讓?xiě)言新式档?div>　　主持人：剛才提到很重要的問(wèn)題是不孕的原因有些變化，現(xiàn)在這個(gè)原因到底有哪些變化，什么原因造成的不孕癥？

　　喬杰：1986年做過(guò)流行病學(xué)的調(diào)查，當(dāng)時(shí)輸卵管不孕的原因占到主要因素，達(dá)到百分之六七十，也就是說(shuō)在女性因素當(dāng)中輸卵管為主，其次有排卵因素、子宮內(nèi)膜因素等。男方因素也會(huì)占到20%左右。

　　現(xiàn)在雖然沒(méi)有一個(gè)非常好的統(tǒng)計(jì)分析，但從世界范圍內(nèi)來(lái)看，隨著生活環(huán)境的改變、壓力的增加、生育年齡的后移等，卵巢因素成為女方因素中最主要的因素，輸卵管因素倒成了其次的因素。另外男女雙方共同有問(wèn)題的因素明顯增加，特別是在男方不孕患者中，弱精癥明顯增加，精子畸形的百分比明顯增加，這些趨勢(shì)都反映出環(huán)境污染、生活方式的改變對(duì)人類生殖的嚴(yán)重影響，對(duì)男方女方的生殖能力都有一個(gè)顯著的影響，所以造成整體生育力的下降。

　　這些患者不見(jiàn)得是絕對(duì)的不孕，通過(guò)治療或者通過(guò)多年多次的嘗試可能生育，但是生育的困難程度明顯增加，同時(shí)自然流產(chǎn)率明顯增加，也就是說(shuō)從第一次嘗試到最后能夠生育一個(gè)正常孩子的百分比確確實(shí)實(shí)是明顯下降了。

　　25-28歲是女性懷孕的黃金年齡段

　　主持人：能不能具體談一談生活中的哪些因素增加了不孕的危險(xiǎn)？

　　喬杰：第一個(gè)是年齡因素，一定要在生育的最好年齡孕育胎兒。

　　女方最好的年齡是25—28歲，超過(guò)30歲，女性的卵巢功能開(kāi)始呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，35—40歲下降比較明顯，40歲以后生育力極其明顯下降，40—45歲的生育率就剩10-20%，45歲以后能夠自然懷孕的只在1%—2%，低于5%，希望育齡婦女不要拿自己身體去嘗試，因?yàn)槁殉补δ芎茈y估計(jì)，所以一定在卵巢狀態(tài)最好的時(shí)候生育。另外，30歲之后除了自然卵巢功能減退之外，像子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等影響生育的疾病也明顯增加。當(dāng)這些復(fù)雜因素?fù)诫s在一起的時(shí)候，治療會(huì)比較困難。

　　男方雖然隨著年齡的增長(zhǎng)精子的活動(dòng)力數(shù)目也呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但是下降沒(méi)有那么顯著，隨著年齡增長(zhǎng)、工作壓力、生活方式改變等，包括一些男性性功能也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，這些都導(dǎo)致了男女雙方的生育力顯著下降，年齡是一個(gè)比較主要的因素。所以，呼吁大家在育齡期最好的時(shí)間生育孩子。

　　其次，我們國(guó)家比較特殊的是人工流產(chǎn)，特別是無(wú)痛人流，大家認(rèn)為不太痛苦，或者吃兩片藥就流產(chǎn)了，甚至有一些年輕女性把這種方式當(dāng)成一種避孕方式，僥幸一次做了沒(méi)事懷了第二次又繼續(xù)流產(chǎn)，隨著次數(shù)的增加對(duì)生育的影響逐漸增加，有合并癥的幾率就會(huì)增加，特別是在流產(chǎn)過(guò)程中抵抗力的下降可能合并炎癥或者手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損害，炎癥可能造成輸卵管不通暢或者輸卵管功能異常，最后輸卵管能夠撿拾卵子的功能下降，這些病理生理的改變最后導(dǎo)致生育力的下降或者根本不孕，另外造成宮外孕百分比的增加，這些都給自己未來(lái)的生活埋下非常不好的種子，像炸彈一樣。所以，呼吁大家不要孩子就好好避孕，千萬(wàn)不要把人流藥流當(dāng)成避孕的手段。

　　目前有方法預(yù)測(cè)卵巢功能 ,建議盡早生育

　　主持人：女性最佳生育年齡25—28歲，現(xiàn)在很多女性25—28歲剛剛開(kāi)始工作準(zhǔn)備做一番事業(yè)，處在事業(yè)上升期，很難去選擇，有沒(méi)有一種方法檢測(cè)卵巢功能？

　　喬杰：我們目前做很多研究嘗試發(fā)現(xiàn)更多預(yù)測(cè)卵巢功能的方法，總體上年齡是一個(gè)最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其次就是內(nèi)分泌的化驗(yàn)，也就是我們?nèi)粘５男约に貦z查，一般是在月經(jīng)周期2-3天做一個(gè)基礎(chǔ)激素的測(cè)定，看促卵泡素和雌二醇的水平，通過(guò)基數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值和比例進(jìn)行評(píng)估[m1] ，另外使用超聲波觀察卵巢的儲(chǔ)備能力，也就是竇卵泡數(shù)的多少，通過(guò)這些指標(biāo)去評(píng)判卵巢功能。最近還有一些新技術(shù)，比如AMH (anti-Mullerian hormone) 抗繆勒氏管激素，這個(gè)因子是比較好的預(yù)測(cè)卵巢功能的指標(biāo)，現(xiàn)在正逐漸在國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，在國(guó)外證明有一定的預(yù)測(cè)能力。

　　以上這些因素都只是預(yù)測(cè)，并且能夠預(yù)測(cè)幾年還沒(méi)有一個(gè)客觀的指標(biāo)，所以建議大家不要單純靠這些預(yù)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)樯钍强梢哉{(diào)整的，可以生完孩子再去工作，一樣可以發(fā)展事業(yè)。我們現(xiàn)在面對(duì)很多病人，40歲確實(shí)事業(yè)有成，覺(jué)得自己這會(huì)兒有空生孩子，40歲、50歲工作是沒(méi)有問(wèn)題的，可是這個(gè)時(shí)候卵巢功能和年輕時(shí)完全不一樣，也和你的精神狀態(tài)無(wú)關(guān)，它是一個(gè)自然的規(guī)律，生存年齡從解放前的50歲逐漸到60、70歲，現(xiàn)在北京的平均年齡78歲多了，但是絕經(jīng)的年齡依然是48歲，絕經(jīng)前十年就已經(jīng)到了圍絕經(jīng)期，圍絕經(jīng)期的卵巢功能下降已經(jīng)很明顯，平均在35—40歲，女性的卵巢出現(xiàn)顯著性的下降，所以一定不能把自己置于最后一個(gè)不可預(yù)見(jiàn)的境地。

　　正常夫妻生活一年以上未懷孕建議就診

　　主持人：前面介紹了不孕不育造成的原因有哪些，大家關(guān)心一個(gè)正常女性什么情況下需要到不孕不育或者生殖中心來(lái)看?。?div>　　喬杰：建議育齡夫妻在生育之前做一個(gè)孕前檢查，這是比較常規(guī)的，男方查精液，女性做常規(guī)的婦科檢查。婦科檢查正常，月經(jīng)規(guī)律，就可以去嘗試懷孕，通常月經(jīng)規(guī)律的婦女在半年左右的懷孕率應(yīng)該會(huì)在60%左右，一年是80%左右。

　　如果一年時(shí)間在正常沒(méi)有保護(hù)的性生活下，還沒(méi)有懷孕，在臨床上就診斷叫不孕癥，這時(shí)候就應(yīng)該來(lái)做常規(guī)的激素檢查，除了激素的檢查抽點(diǎn)血以外，沒(méi)有什么創(chuàng)傷性，檢查結(jié)果也比較準(zhǔn)確，另外很重要的是查輸卵管通不通，還要查子宮腔有沒(méi)有問(wèn)題，也就是看看土地好不好，這些檢查確實(shí)有一些痛苦和創(chuàng)傷，但都是很必要的檢查。

　　通常一線的檢查是婦科盆腔檢查、激素化驗(yàn)、男方精液檢查等，這些檢查沒(méi)有什么創(chuàng)傷。二線檢查包括輸卵管通暢性檢查，子宮內(nèi)膜檢查等等，如果超過(guò)一年沒(méi)有懷孕這些檢查都是必須要做的。

　　國(guó)家對(duì)于生殖中心有嚴(yán)格的審查準(zhǔn)入機(jī)制

　　主持人：對(duì)于不孕癥患者就診醫(yī)院和醫(yī)生的選擇方面有什么樣的建議？

　　喬杰：不孕癥的患者應(yīng)該先到就近的婦產(chǎn)科做常規(guī)檢查，包括輸卵管的通暢性，做了初步檢查以后如果需要進(jìn)一步的治療，可以到就近的生殖醫(yī)學(xué)中心就診。

　　生殖醫(yī)學(xué)中心是婦產(chǎn)科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、胚胎學(xué)專家組成的新興學(xué)科，更關(guān)注整體上人類的生殖，它需要有非常好的婦產(chǎn)科和泌尿科工作背景，對(duì)男女生殖領(lǐng)域有比較深入的了解。

　　目前我國(guó)有三百多個(gè)生殖醫(yī)學(xué)中心可以做專科治療，但是其它婦產(chǎn)科醫(yī)生也有對(duì)不孕癥診斷和常規(guī)治療的資質(zhì)，同時(shí)也具備基本的知識(shí)和技能，患者可以就近先做不孕癥病因的檢查，搞清楚到底是輸卵管不通還是排卵功能障礙，或者是男方的弱精癥，如果是單純的排卵功能不太好，在當(dāng)?shù)氐膵D產(chǎn)科用一些促排卵藥，同時(shí)超聲監(jiān)測(cè)排卵。如果是男性的少弱精癥或者女性輸卵管正常，需要做人工授精就得到生殖醫(yī)學(xué)中心。

　　體外受精胚胎移植就是試管嬰兒，跟人工授精不一樣，人工授精只是把精液處理后注射到子宮腔里面去，技術(shù)簡(jiǎn)單安全干預(yù)少，但是成功率低。試管嬰兒就比較復(fù)雜，把輸卵管的功能都代替了，在體外形成胚胎再放回子宮，缺點(diǎn)是干預(yù)的比較多，要打很長(zhǎng)時(shí)間的針，取卵也有些創(chuàng)傷，當(dāng)然成功率也是比較高的。試管嬰兒的成功率也取決于女方的年齡、雙方是否有炎癥合并癥，根據(jù)疑難程度決定最后治療的結(jié)果。

　　患者做?？浦委熞欢ㄒ缴持行?，并且是經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委審批的有資質(zhì)的中心，整個(gè)體外受精胚胎移植和人工授精技術(shù)不僅僅涉及到診斷，實(shí)際上要涉及到整個(gè)流程的質(zhì)量控制，因?yàn)檫@是人類生殖的大事，有一系列非常嚴(yán)格的管理流程。

　　80%不孕癥患者不需要試管嬰兒

　　主持人：不同原因的不孕可能選擇的治療方法是不一樣的，有的對(duì)因治療就可能解決問(wèn)題，有的需要輔助生殖技術(shù)，是不是所有的患者都適合試管嬰兒呢？

　　喬杰：總體來(lái)說(shuō)，不孕癥患者80%左右都不需要體外受精胚胎移植的人工干預(yù)技術(shù)。

　　比如做輸卵管通暢性檢查時(shí)常用的碘油造影，B超下通液或者單純通液或者做宮腔鏡時(shí)同時(shí)通液，相對(duì)比較簡(jiǎn)單的檢查方法同時(shí)有治療的作用，使輕度的輸卵管粘連通開(kāi)，術(shù)后用一些中藥調(diào)整抗炎和西藥抗感染的治療，如果輕度炎癥的患者，治療以后30-50％的患者三五個(gè)月可以自己懷孕，這是非常好的自然懷孕。

　　還有排卵功能障礙，一方面是醫(yī)生的健康指導(dǎo)，給患者介紹什么樣的情況下是排卵期，在卵排出之前先要有性生活，給患者一個(gè)詳細(xì)的指導(dǎo)，外加超聲波的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)或者用一些促排卵藥，比如克羅米芬等簡(jiǎn)單的促排卵藥就可能懷孕，同樣不需要輔助生殖技術(shù)。

　　我剛才談到男性有弱精癥，女方其它檢查都正常，用人工授精簡(jiǎn)單的技術(shù)，每個(gè)周期的成功率可能在10-20%，累計(jì)下來(lái)3-6個(gè)周期的成功率也有50%左右，主要是看到底是什么原因引起的不孕癥，需不需要進(jìn)行高級(jí)的輔助生殖技術(shù)。比如嚴(yán)重的男性少弱精癥，輸卵管梗阻不通等，這些情況都需要做體外受精胚胎移植，把卵取出來(lái)在體外受精形成胚胎再放到子宮腔里，這樣來(lái)解決嚴(yán)重的輸卵管功能障礙、輸卵管不通、嚴(yán)重少弱精癥，包括有些患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，還有些患者排卵不好，但是經(jīng)過(guò)藥物促排卵以后效果也不好，或者這些病人經(jīng)常有過(guò)度刺激，自然受孕更危險(xiǎn)，這個(gè)時(shí)候可能會(huì)去給她做體外受精胚胎移植。體外受精胚胎移植的成功率相對(duì)人工授精和自然嘗試懷孕肯定要高一些，因?yàn)樵隗w外已經(jīng)形成胚胎，缺點(diǎn)就是干預(yù)的要多一些。

　　目前我國(guó)輔助生殖技術(shù)接近國(guó)際水平

　　主持人：目前我國(guó)輔助生殖技術(shù)的成功率怎么樣，整個(gè)水平跟國(guó)際相比怎么樣？

　　喬杰：總體上現(xiàn)在我們國(guó)家體外受精胚胎移植技術(shù)方面接近了國(guó)際的先進(jìn)水平，尤其是一些大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬治療中心對(duì)于疑難的不孕癥，尤其反復(fù)治療失敗的患者，都已經(jīng)達(dá)到了國(guó)際上比較先進(jìn)的40%成功率。

　　真正的成功率主要取決于病人的年齡、疑難程度、是否適合體外受精胚胎移植，我前面談到很多患者通過(guò)簡(jiǎn)單的檢查或者藥物就可以懷孕，這些患者應(yīng)該給她一個(gè)時(shí)間和機(jī)會(huì)先做簡(jiǎn)單治療。還有一些患者通過(guò)腹腔鏡疏通輸卵管以后也能自己懷孕，國(guó)家批準(zhǔn)的300多家生殖中心中有260多家能夠做體外受精胚胎移植，還有一些是只能做簡(jiǎn)單的人工授精，這些在網(wǎng)站上都可以查到，逐漸還會(huì)有一些中心經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和實(shí)踐得到資質(zhì)，同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有十個(gè)輔助生殖技術(shù)的培訓(xùn)基地，北醫(yī)三院生殖中心也是其中的一個(gè)，新設(shè)立中心的工作人員都會(huì)在基地培訓(xùn)，培訓(xùn)后才能開(kāi)始從事輔助生殖技術(shù)。

　　總體上會(huì)有一個(gè)監(jiān)督檢查，現(xiàn)在的治療技術(shù)都達(dá)到了輔助生殖技術(shù)管理的要求，都是可以做的。

　　北醫(yī)三院生殖中心達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先

　　主持人：能否介紹一下北醫(yī)三院的生殖中心？

　　喬杰：北醫(yī)三院生殖中心的創(chuàng)始人張麗珠教授今年已經(jīng)93歲，當(dāng)時(shí)創(chuàng)建這個(gè)技術(shù)的時(shí)候她從84年開(kāi)始到88年成功，也經(jīng)歷了很多的失敗。從我國(guó)第一例試管嬰兒88年誕生之后，大概在前十年每年只能做幾十例幾百例，隨著不斷增加的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，包括各種技術(shù)的提高，包括剛才提到的卵巢功能評(píng)估、取卵技術(shù)、超聲機(jī)器發(fā)展，還有培養(yǎng)液、顯微鏡等各種各樣我們所使用的儀器設(shè)備的提高和我們對(duì)人類生殖不斷的理解，各種各樣的輔助生殖技術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸實(shí)施。

　　我們中心除了常規(guī)的第一例體外受精胚胎移植以外，最主要適合常規(guī)輸卵管堵塞的患者，其次像嚴(yán)重的少弱精癥患者，我們做的單精子卵泡漿內(nèi)注射技術(shù)，之后又有囊胚的培養(yǎng)和植入前遺傳學(xué)的診斷技術(shù)，植入前我們可以把有單基因的遺傳病、染色體遺傳病的胚胎挑出去，把好的胚胎移植進(jìn)去，這個(gè)技術(shù)現(xiàn)在越來(lái)越進(jìn)步，我們通過(guò)一個(gè)單細(xì)胞的檢測(cè)技術(shù)發(fā)展到能夠診斷更多的疾病，同時(shí)能夠篩選更多的疾病，這個(gè)技術(shù)還在發(fā)展中，我們?cè)?013年12月份發(fā)表了一篇文章，用單細(xì)胞的測(cè)序技術(shù)詮釋了女性卵母細(xì)胞全基因組的檢查[m2] ，通過(guò)檢查一方面了解人類生殖更深入的東西，同時(shí)對(duì)于遺傳疾病的診斷也給了一個(gè)新的方法。類似這樣的研究我們也在逐漸的進(jìn)行，也希望更好的轉(zhuǎn)化到臨床。

　　目前為止，應(yīng)該說(shuō)北醫(yī)三院能夠做所有國(guó)際上最先進(jìn)的輔助生殖技術(shù)，而且這些技術(shù)的水平都達(dá)到了國(guó)際最先進(jìn)的水平，我們也希望一直在國(guó)際前沿，能夠?yàn)閺V大的不孕癥患者服務(wù)，特別是能夠提高我們整體遺傳病群體出生人口的素質(zhì)[m3] ，讓這些家庭有健康的孩子，不給家庭和社會(huì)添負(fù)擔(dān)，這是我們特別希望能夠達(dá)到的目的。

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