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【旋復(fù)代赭湯】 382．傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。（宋161）
傷寒經(jīng)過發(fā)汗，又用吐法或者用下法，表證解了，但表邪內(nèi)陷，與水飲結(jié)于心下成了痞證。痞結(jié)于中焦，胃中不和，氣不得降而上逆，噫氣不除。
這里簡單講一下噯氣、呃逆的區(qū)別。噯氣，古代稱為噫氣，屬胃氣失和而上逆的一種表現(xiàn)。噯氣是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長而緩，是各種消化道疾病常見的癥狀之一。尤其是反流性食管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍和功能性消化不良，多伴有噯氣癥狀。噯氣，在中醫(yī)講，屬于“氣機上逆”。
呃逆，又稱打嗝，是氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，是因為橫隔膜痙攣收縮而引起的，膈肌痙攣是由各種原因引起的膈肌不自主的間歇的收縮運動。吸氣時聲門突然關(guān)閉發(fā)出一種短促的特別的聲音。打嗝的原因有多種，包括胃、食管功能或器質(zhì)性改變。也有外界物質(zhì)，生化、物理刺激引起。正常健康者可因吞咽過快、突然吞氣或腹內(nèi)壓驟然增高而引起呃逆，多可自行消退。
采用劉志杰方證解析法（三才解析法和四象解析法）分析旋復(fù)代赭湯
旋復(fù)代赭湯中陽性藥明顯多于陰性藥，因此，治療的病證是寒多熱少的厥陰病，五證上，寒熱溫涼互見，為陰痞證。
從方劑組成來看，與半夏瀉心湯相比，旋復(fù)代赭湯有如下區(qū)別：
（1） 去掉了黃芩、黃連，表明沒有協(xié)熱利，陽明里熱輕，水飲相對少一些，偏于陽明里實，大便會偏干； （2） 加了旋復(fù)花和代赭石兩味藥，兩味藥均有降逆之功，針對氣上逆而噫氣不除； （3） 改干姜為用生姜，生姜偏于降逆止嘔； （4） 人參由3兩減為2兩，說明陽明里熱較輕，津液損傷也較輕。 我們再用四象解析法解析旋復(fù)代赭湯 既然是治療寒多熱少的厥陰病，君、臣藥是對治寒涼的溫熱性藥，即旋復(fù)花、半夏、生姜三味。何者為君呢？主癥仍然是心下痞硬，因此，君藥仍然是半夏，“噫氣不除”的癥狀也十分明顯，加了旋復(fù)花，花質(zhì)輕，用3兩，用量也比較大，因此，以半夏為君，旋復(fù)花、生姜為臣。 君藥 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。
——半夏降逆而開痞、散結(jié)、除滯。 臣藥 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱。補中下氣。
——旋復(fù)花質(zhì)輕，氣味薄，善于升到上焦而后下降。能散結(jié)聚于中上焦的水飲。旋復(fù)花，既能除結(jié)氣，又能散水飲。“治結(jié)氣”、“除水” 這兩個藥癥是旋復(fù)花在本方中的主要功能體現(xiàn)。旋復(fù)花，破除結(jié)氣，溫降寒飲。對治噯氣、心悸易驚、胸脅滿、水腫等。
生姜，性大溫。 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
——生姜降逆止嘔，化水飲。半夏、旋復(fù)花、生姜協(xié)同作用，降逆，散結(jié)氣而除痞。 佐藥 大棗 平 甘滋 ——性質(zhì)平和，甘滋生津，固護中土胃氣。 使藥
我有一中年女性患者，自述近期連日噩夢，嚇得她把菜刀放在枕頭底下（這樣似乎更危險了）。藥癥加了代赭石，復(fù)診說沒再做噩夢，睡眠很安穩(wěn)。
人參 涼，甘滋。 《神農(nóng)本草經(jīng)》：補五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。 ——人參清溫熱的同時，還能養(yǎng)津液。人參，除了作為使藥出現(xiàn)以外，因其甘滋，還兼帶有佐藥的護養(yǎng)胃氣的作用。
方中半夏、旋復(fù)花、生姜、代赭石都是側(cè)重降逆之品，炙甘草、大棗及人參養(yǎng)胃氣津液。因此，旋復(fù)代赭湯治痞、瀉實、降逆，還補津液。
小結(jié)： 旋復(fù)代赭湯方證
我們來看一個醫(yī)案。 噯氣，高血壓案 陳某某，女，67歲。 現(xiàn)病史：高血壓病史，服降壓西藥，血壓控制欠佳，150-160/80-90左右，因為錢包遺失著急而噯氣頻作，候診和就診時聞及患者噯氣頻作，聲高而長。 刻診：頭昏沉，時心悸，胃脘痞滿，胸脅逆滿，食欲欠佳，噯氣頻作，聲高而長，口中有酸腐氣味，燒心泛酸，口干口苦，口渴，喜溫飲。大便干，2-3日一行，小便頻，色偏黃，時有咳嗽、噯氣時小便失禁。睡眠欠佳。
辨證：六綱：太陰陽明合病，屬少陽；五證：陽痞證
處方：
先根據(jù)舌脈對病機有一個大致的判斷?；颊呱噘|(zhì)紅，苔黃為有熱，苔厚膩、脈弦為水飲之象。從舌脈初步判斷為水熱互結(jié)。 “胃脘痞滿，胸脅逆滿，噯氣頻作，口中有酸腐氣味，燒心泛酸，食欲欠佳”為水熱互結(jié)所致的痞證，并有明顯的氣機上逆。
“口干口苦，口渴，大便干，小便頻，色黃，時有咳嗽、噯氣時小便失禁，睡眠欠佳”為陽明里實熱證。其中“口干口渴”為熱盛損傷津液。
“小便頻，時有咳嗽、噯氣時小便失禁”為下焦水熱影響固攝功能所致。 “頭暈、心悸”為水飲上逆所致。 “喜溫飲”為水飲不化津液。
因此，寒熱錯雜于中上焦，熱多寒少，六綱為陽明太陰合病，屬少陽，五證為陽痞證。
選擇方證的依據(jù)：
“胃脘痞滿，胸脅逆滿，噯氣頻作”——這幾個癥狀符合旋復(fù)代赭湯“心下痞硬，噫氣不除”的主癥。
“胃脘痞滿，胸脅逆滿，口中有酸腐氣味，燒心泛酸”——具備痞證的典型癥狀“痞、嘔”，為半夏瀉心湯證。
旋復(fù)代赭湯和半夏瀉心湯兩個方證均對治厥陰病，但患者熱象多于寒象，而里虛寒不明顯，故去干姜，減少生姜用量，用生姜降逆止嘔。增加黃連、代赭石用量，以加強清陽明熱之力。
旋復(fù)代赭湯和半夏瀉心湯兩個方證均對治厥陰病，但患者熱象多于寒象，而里虛寒不明顯，故去干姜，減少生姜用量，用生姜降逆止嘔。增加黃連、代赭石用量，以加強清陽明熱之力。
二診：2014年11月12日
辨證： 六綱：太陰陽明合病，屬少陽； 五證：陽痞證。 處方：
三診：2014年11月19日 刻診：偶有噯氣，頭昏沉、心悸，胃脘痞滿，胸脅逆滿，口中酸腐氣味，口干口苦，口渴、燒心泛酸等癥狀已消失。睡眠尚可，大便日一行，不干，小便淡黃，小便失禁已愈。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦 辨證： 六綱：太陰陽明合病，屬少陽； 五證：陽痞證
處方： 旋復(fù)花45 代赭石30 姜半夏60 黨參45 黃芩45 黃連30 炙甘草30 大棗30 生姜45 7付，1付藥服2天，日服2次，水煎服。
四診：2014年12月3日
按：本案關(guān)鍵點在于旋復(fù)代赭湯、半夏瀉心湯均用于屬厥陰病，寒多熱少。而患者溫熱證明顯多于寒涼證，為屬少陽病。那么，是否旋復(fù)代赭湯、半夏瀉心湯就不適用了？我們在講半夏瀉心湯時，通過半夏瀉心湯與小柴胡湯的對比，已經(jīng)知道厥陰病與少陽病的關(guān)系，通過寒熱藥用量的改變即可改變方劑主治病證的病機。君臣佐使，可以依據(jù)病機靈活換位。因此，去掉辛熱的干姜，減少生姜用量，增加寒性的黃連、代赭石的用量，使之可以對治熱多寒少的少陽病，并且藥癥也與患者的諸癥狀相對。因此，基本上達到了方證相應(yīng)，藥癥相對，療效比較滿意。 今天就講到這里。謝謝大家！
『主講老師簡介』 劉衛(wèi)紅，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師從漢傳中醫(yī)創(chuàng)始人中醫(yī)名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子。北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級講師?，F(xiàn)為首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，研究員，碩士研究生導師。本科及碩士均就讀于遼寧中醫(yī)藥大學，山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)博士，中國中醫(yī)科學院博士后。 |
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