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偏頭痛雖然不能治愈，但已有大量的研究證據(jù)證實(shí)規(guī)范的預(yù)防治療可以顯著地減少頭痛發(fā)作減輕頭痛導(dǎo)致的功能損害提高患者的生活質(zhì)量極大地減少疾患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前應(yīng)用于偏頭痛預(yù)防性治療的藥物主要類(lèi)型包括: β受體阻滯劑、抗癲癇劑、抗抑郁劑、NSAID及其他種類(lèi)的藥物。β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的A級(jí)藥物是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性β受體阻滯劑美托洛爾，噻嗎洛爾也是A級(jí)藥物。納多洛爾阿替洛爾為B級(jí)。奈比洛爾吲哚洛爾為C級(jí)藥物，比索洛爾為U級(jí)藥物不被推薦。β受體阻滯劑的禁忌證包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及心率減慢的某些心臟疾病。不適于運(yùn)動(dòng)員，可發(fā)生運(yùn)動(dòng)耐量減低。有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會(huì)發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。A級(jí)藥物包括托吡酯和丙戊酸。托吡酯是有試驗(yàn)證據(jù)支持的對(duì)慢性偏頭痛有效的抗癲癇藥物。托吡酯常見(jiàn)的副反應(yīng)包括體重減輕、皮膚感覺(jué)異常、疲勞、注意力難以集中、口干和惡心。丙戊酸的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)其對(duì)偏頭痛預(yù)防有效。需定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)肝功能和淀粉酶，對(duì)于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合征）?？R西平為C級(jí)藥物。加巴噴丁被歸為U級(jí)無(wú)法推薦的藥物。奧卡西平拉莫三嗪試驗(yàn)證明無(wú)效。唯一在所有研究中均被證實(shí)有效的藥物是阿米替林，4項(xiàng)較早的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性，使用劑量為每日10～150mg。但這些試驗(yàn)的樣本量均較小，且副作用明顯，故歸類(lèi)為B級(jí)藥物。阿米替林對(duì)偏頭痛的預(yù)防作用有限，但特別適用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用。每日1次用法可增加患者的依從性。大劑量使用時(shí)需進(jìn)行心電圖檢查。同樣為B級(jí)藥物的文拉法辛與阿米替林的雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)療效相當(dāng)。抗抑郁藥氟伏沙明、氟西汀、普羅替林被認(rèn)為沒(méi)有足夠證據(jù)使用。其他抗抑郁劑僅有開(kāi)放性或非對(duì)照性試驗(yàn)。3項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)證明萘普生每日1000mg優(yōu)于對(duì)照，與非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬均為B級(jí)藥物。ASA對(duì)偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)每日200～300mg的ASA可降低偏頭痛發(fā)作的頻率。ASA與有確定療效藥物的對(duì)比試驗(yàn)顯示其效果相當(dāng)或較差，而在與安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)中卻從未被證實(shí)有效。大劑量核黃素（每日400mg）及輔酶Q10的對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示有效。既往研究表明非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對(duì)偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足，劑量為每日5～10mg，女性所需的有效劑量低于男性，但指南中沒(méi)有推薦。麥角類(lèi)也被用于偏頭痛預(yù)防治療，雙氫麥角堿的證據(jù)較弱，幾項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果相左。醫(yī)師在使用預(yù)防性治療藥物之前須與患者進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行選擇，注意藥物的治療效果與不良反應(yīng)，同時(shí)注意患者的共病、與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟(jì)情況。通常首先考慮證據(jù)確切的A級(jí)藥物，若A級(jí)藥物治療失敗存在禁忌證或患者存在以B級(jí)、C級(jí)藥物可同時(shí)治療的合并癥時(shí)，方才考慮使用B級(jí)或C級(jí)藥物。避免使用患者其他疾病的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療其他疾病的藥物。長(zhǎng)效制劑可增加患者的順應(yīng)性。藥物治療應(yīng)小劑量單藥開(kāi)始，緩慢加量至合適劑量，同時(shí)注意副作用。對(duì)每種藥物給予足夠的觀察期以判斷療效，一般觀察期為4～8周?；颊咝枰涱^痛日記來(lái)評(píng)估治療效果，并有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素及調(diào)整生活習(xí)慣。偏頭痛發(fā)作頻率降低50%以上可認(rèn)為預(yù)防性治療有效。有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6m，之后可緩慢減量或停藥。若發(fā)作再次頻繁，可重新使用原先有效的藥物。若預(yù)防性治療無(wú)效，且患者沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物。若數(shù)次單藥治療無(wú)效，才考慮聯(lián)合治療，也應(yīng)從小劑量開(kāi)始。 作者：吉林大學(xué)第一醫(yī)院 黃朔 陳陽(yáng) 馮加純 董銘
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