上期內(nèi)容：偏頭痛急性期藥物治療

以下為本期內(nèi)容

(REF:中國偏頭痛防治指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22 (10):721-727.)

1.預(yù)防性治療目的：對患者進(jìn)行預(yù)防性治療的目的是降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少失能、增加急性發(fā)作期治療的療效。

2.預(yù)防性治療有效性指標(biāo)：預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)包括偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度及急性期對治療的反應(yīng)。

3.預(yù)防性藥物治療指征：通常，偏頭痛致使存在以下情況應(yīng)考慮預(yù)防性治療：

• 患者的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損（需根據(jù)患者本人判斷）；

• 每月發(fā)作頻率 2 次以上；

• 急性期藥物治療無效或患者無法耐受；

• 存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等；

• 連續(xù) 2 個月，每月使用急性期治療 6～ 8次以上。

• 偏頭痛發(fā)作持續(xù) 72 h 以上等 。

4.預(yù)防性治療藥物評價及推薦

非處方藥（見表 5）

（1） NSAIDs

阿司匹林對偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。兩項大型隊列研究發(fā)現(xiàn)每日 200 ～ 300 mg 的阿司匹林可降低偏頭痛發(fā)作的頻率。阿司匹林與有確定療效藥物的對比試驗顯示其效果相當(dāng)或較差，而在與安慰劑的對照試驗中卻從未被證實(shí)有效。

（2）其他藥物

大劑量核黃素（每日 400 mg）及輔酶Q10 的對照試驗結(jié)果顯示有效?？诜V鹽的結(jié)果矛盾， 1 項結(jié)果陰性，另 1 項結(jié)果為陽性。 2015 年國外發(fā)表的最新一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照多中心研究表明，含有核黃素、輔酶 Q10、鎂鹽復(fù)方制劑對預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效，減少偏頭痛發(fā)作頻率。

處方藥

（1）鈣離子拮抗劑

非特異性鈣離子拮抗劑氟桂利嗪對偏頭痛的預(yù)防性治療證據(jù)充足。研究表明，氟桂利嗪預(yù)防性治療 4 周末、 8 周末及 12 周末與治療前相比，頭痛程度明顯減輕（均 P < 0.05），頭痛頻率明顯減少（均P < 0.05）。

多項尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦 。
（2）抗癲癇藥物

托吡酯是已獲得研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物，對發(fā)作性及慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過量性頭痛有效。多項研究支持不同劑量托吡酯(50 ～200mg/ d) 預(yù)防偏頭痛的有效性。

雙丙戊酸鈉/ 丙戊酸鈉對偏頭痛預(yù)防有效，但長期使用需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶。對女性患者需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合征）。

加巴噴丁近 10年預(yù)防治療偏頭痛的研究較少。
（3）β 受體阻斷劑

β 受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項隨機(jī)對照試驗結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是普萘洛爾和美托洛爾。另外, 比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)質(zhì)量不高。β 受體阻滯劑的禁忌證包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及心率減慢的某些心臟疾病。不適于運(yùn)動員，可發(fā)生運(yùn)動耐量減低。有情感障礙患者在使用 β 受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。
（4）抗抑郁藥

在抗抑郁藥物中，阿米替林和文拉法辛預(yù)防偏頭痛的有效性已獲得證實(shí)，另外最新研究發(fā)現(xiàn)，阿米替林在感覺神經(jīng)元離子通道中具有阻斷作用，為其在偏頭痛中的應(yīng)用提供了更為合理的理論依據(jù)[24, 25]。阿米替林尤其適用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)的患者，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜。文拉法辛療效與阿米替林類似，但不良反應(yīng)更少。
（5）其他藥物

抗高血壓藥物賴諾普利及坎地沙坦各有一項對照試驗結(jié)果顯示對偏頭痛預(yù)防治療有效，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。

5. 預(yù)防性治療藥物推薦（見表 6）

6. 預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則

醫(yī)師在使用預(yù)防性治療藥物之前須與患者進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行選擇，注意藥物的治療效果與不良反應(yīng)，同時注意患者的共病、與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟(jì)情況。通常首先考慮證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌證或患者存在以二、三線藥物可同時治療的合并癥時，方才考慮使用二線或三線藥物。避免使用患者其他疾病的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療其他疾病的藥物。長效制劑可增加患者的順應(yīng)性。

藥物治療應(yīng)小劑量單藥開始，緩慢加量至合適劑量，同時注意副作用。對每種藥物給予足夠的觀察期以判斷療效，一般觀察期為4 ～ 8 周。患者需要記頭痛日記來評估治療效果。有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6 個月，之后可緩慢減量或停藥。若發(fā)作再次頻繁，可重新使用原先有效的藥物。若預(yù)防性治療無效，且患者沒有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物。若數(shù)次單藥治療無效，才考慮聯(lián)合治療，也應(yīng)從小劑量開始。

REF:中國偏頭痛防治指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22 (10):721-727.