中醫(yī)書友會第940期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

作者/曹向平

I導讀：脈象到底是不是虛無主義？作者說得好！“脈象的動態(tài)變化是客觀存在的形象，通過醫(yī)者手指的觸按而得知。所以古人才可能在長期的實踐中比較歸納總結(jié)出各種脈象，并逐漸形成統(tǒng)一的概念，絕不是主觀的臆造。”

常見脈象息至失常病證及其辨治

脈象的臨床意義

脈象息至失常多見于各種心臟疾病，也可見于功能性疾患，在中醫(yī)則每于驚悸、怔忡、胸痹、厥脫病證中見之。在脈象反映上一般有兩類不同的變化，一是脈象頻率（至數(shù)）的異常，一是脈象節(jié)律（息至）的異常。這兩類異常脈象，一般可以反映現(xiàn)代醫(yī)學心律失常的特征，然而異常脈象并不能說明現(xiàn)代醫(yī)學中心律失常的病理本質(zhì)；不同的異常脈象，可能為同一類型的心律失常，而不同類型的心律失常，可出現(xiàn)同一異常的脈象。因此，還不能從本質(zhì)上將中醫(yī)的異常脈象和西醫(yī)的心律失常等同起來。這里著重談談異常脈象及其辨證論治的一些體會和脈象的臨床意義。

脈象是通過切脈時得知脈動應指的各種形象，是臨床重要體征之一。通常講診斷強調(diào)四診結(jié)合，也就是脈癥互參，當然是全面的；然而切脈的“切”字，具有判斷的意思，不應只作為按捺來理解。近代常有臨床脈象被忽視的情況，更有援引古人曾有謂“胸中了了，指下難明”的說法，乃成為對脈象采取虛無主義的遁詞。須知脈象的動態(tài)變化是客觀存在的形象，通過醫(yī)者手指的觸按而得知。所以古人才可能在長期的實踐中比較、歸納、總結(jié)出各種脈象，并逐漸形成統(tǒng)一的概念，絕不是主觀的臆造。但在臨床上，有時同一病人，經(jīng)過幾個醫(yī)生同時切脈，每能得出不同的結(jié)論；懷疑者借此認為中醫(yī)切脈是經(jīng)驗的產(chǎn)物，很難有科學的依據(jù)，這也是我們有些同志不重視脈診的原因。

關(guān)于“胸中了了，指下難明”

首先這一提法是不合邏輯的，胸中如能了了，豈有指下難明呢！胸中不了了，指下自難明。所謂“胸中了了”，就是將歷代描述的各種脈象，通過形象思維，形成概念，還要在反復臨床切脈實踐中領(lǐng)會，自能逐漸明辨，這是中醫(yī)的基本功之一。

關(guān)于幾個醫(yī)生的結(jié)論不同

一是由于有人并未在脈象上下過功夫，沒有形象思維形成的概念，切脈時憑主觀臆測；二是有些脈象有相似之處，如洪與大，弱與微，結(jié)與代，弦與硬等等，而對于浮沉遲數(shù)之類，就不會有不同的結(jié)論；三是還有些人從提出的病機及治法反推脈象，這就不是單純的技術(shù)問題了。由于脈象系觸覺而知，不能有目共睹，在出現(xiàn)不同結(jié)論時，客觀上難以判斷是非，這是值得我們認真對待的問題。

脈診應注意的問題

筆者體會，切脈時首先要集中思想達到觸診的指頭上，運用舉、按、尋的方法，把脈象的形態(tài)，通過形象思維進行概括，從而得出概念。切脈的時間不能少于50動。在舉、按尋的過程中，要注意脈的形體、脈管的彈性、脈搏的波動幅度、應指的充盈度以及來去的流速等，尤其危重病和疑難病，更要仔細觀察。

關(guān)于切脈的意義

切脈并不能辨別是什么疾病，但在證候分析歸納中有重要作用，也就是有助于辨別整體氣血陰陽的盛衰和正邪的勝負，從而掌握虛實的關(guān)鍵。所以對切脈采取否定的虛無主義態(tài)度是主觀的，然而鼓吹切脈就能知病的神秘主義學說也是錯誤的。

心系病證異常脈象的種類和形態(tài)

在一切外感內(nèi)傷疾病過程中，都可以出現(xiàn)異常脈象。茲僅就心系病證異常脈象討論之見下表：

心律失常一般脈象變化表

節(jié)律變化必伴有頻率變化，而頻率變化不一定伴有節(jié)律變化，但須注意其脈體大小及應指的充盈度，從而測知氣血的虛實。

數(shù)脈類息至失常的出現(xiàn)，須辨析實熱或虛熱，陽亢或陰虛。

遲脈類息至失常的出現(xiàn)，須辨析氣虛或陽虛或沉寒痼冷。

息至失常一般為心氣虛或氣血失調(diào)，或陰陽紊亂，甚至陰陽離決，但須詳細了解病史及診察病情，不可忽略，有條件的結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢查。

常見脈象息至失常辨治舉要

心動過速伴有數(shù)脈、疾脈或促脈，從中醫(yī)病機分析約有三：

（1）邪熱傷及營液，心陰暗耗，心陽失潛。常見胸悶、心悸疲乏、舌紅少苔或伴有發(fā)熱等證，法用清心泄熱，養(yǎng)陰復脈。藥用連翹、元參、大麥冬、大生地、北沙參、川連、炙甘草。營陰虛甚心煩難寐者，加阿膠，配合珠黃散每日0.3g；有熱，脈數(shù)甚者，加萬年青10-15g搗汁沖入藥內(nèi)服；如頻發(fā)促脈者，去川連、沙參，加山苦參15-25g，再加西洋參6g或皮尾參10g。

（2）心陰失充，心氣不足，虛陽自冒，往往導致心腎失交或肝腎失調(diào)。常多見舌嫩紅少苔，脈數(shù)或見促脈，法用益氣通陽，養(yǎng)心斂陰，平肝潛陽。藥用太子參、大麥冬、大生地、炙甘草、龍骨、牡蠣、淮小麥、大棗、川桂枝。如有虛煩失眠，加柏子仁；如煩躁易怒，脈兼弦象，去大棗，加元參；脈促者，加山苦參珠珀散。

（3）痰熱憂心，神不守舍。常見心悸不寧，失眠多夢，思慮紛紜，胸悶頭暈或有口干便秘，舌鮮苔黃，脈弦滑而數(shù)，或現(xiàn)促象。法用清化痰熱，寧心安神。藥用川連、竹瀝、半夏、淡竹茹、茯苓、枳殼、炒瓜蔞、丹參、遠志、柏子仁、炒棗仁、合歡皮。神煩思慮紛紜不已者，加珠珀散；便結(jié)者，加礞石滾痰丸。

心動過緩伴有遲脈或損、敗脈，或結(jié)代脈從病機分析一般有四：

（1）心腎陽虛，陰陽失調(diào)，氣血阻滯，運行無力。常見胸悶或痛，疲乏顯著，甚則氣沉暈厥，四肢厥寒，舌淡有苔或無苔，脈細遲或見損、結(jié)、代脈。法用溫益心腎，通脈散寒。藥用炙麻黃、北細辛、附片、參須、黃精、仙靈脾、大熟地、丹參、紅花、炙甘草、參麝散。自汗，去麻黃、細辛，加桂枝、黃芪。

（2）中陽不展，心脈瘀滯或夾有痰濁。常見胸悶而痛，痛可徹背，心悸氣短，神色欠安，舌黯或紫或有瘀斑，脈細遲或有結(jié)代。法用通陽宣痹，活血化瘀。藥用川桂枝、薤白、瓜蔞、丹參、川芎、法半夏、紅花、黃精、降香、蘇羅子。陣發(fā)性胸痛者，配服蘇合香丸；脈代者，加紅參須，平時每晚服參歸酒。

（3）濕瘀阻氣，心痹而陽不化氣，氣不化水。常見胸悶氣短，口唇紫紺，甚則下肢浮腫，頭暈尿少，脈細遲而澀。法用益氣化瘀，通陽利水。藥用炙黃芪、黨參、丹參、桃仁、川桂枝、白術(shù)、豬茯苓、澤瀉、茶樹根。胸痛者，加黃楊木；腫甚氣短者，加紅花、益母草。

（4）心之氣血紊亂，陰陽失調(diào)。常見胸悶心悸，自覺慌亂不適，頭暈乏力或頸部脹感，舌多不鮮，脈呈散象，凡見散敗脈，難杜根株。法用益氣斂陰，調(diào)節(jié)陰陽。藥用桂芯、炙黃芪、參須、大麥冬、大生地、五味子、肥玉竹、丹參、炙甘草、珠珀散。

上列諸法，系筆者習用的基本方，甚具療效。第一類3方，每運用于脈率快而兼見異常脈象者，如心肌炎、過早搏動、室性或室上性心動過速等病證；第二類4方，每運用于脈率慢而兼見異常脈象者，如冠心病、心絞痛、風心病、病竇等病證。但須病證結(jié)合，辨證為主。有謂中醫(yī)臨床報導，多無重復驗證之意義，關(guān)鍵就在于辨病投方，而不是辨證施治，例如《傷寒論》及后世名方，不論時病雜病，辨論明確，多有重復驗證之事實。

注：

（1）珠黃散：成藥有售，每支0.3g。

（2）珠珀散：珍珠粉，琥珀粉（1：2）裝2號膠囊每早晚各服4粒，可連服半月。

（3）參磨散：紅參粉12g，血竭粉4g，磨香粉0.6g，研勻混和，每次1.5g，蜜調(diào)服，1日2次，可連服3-5日。

（4）參歸酒：紅參15g，藏紅花10g，當歸15g，黃精15g，陳佛手10g，浸入大曲酒1kg，1周后開始服，每晚服10-20ml。【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】