來源：生物制劑醫(yī)保一站通

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是風(fēng)濕免疫科最常見的關(guān)節(jié)疾病，患者人數(shù)占風(fēng)濕免疫科就診人數(shù)的約 3/4。

OA 存在地域和人種差異, 女性較男性多見。40 歲人群患病率為 10%-17%，60 歲以上人群患病率 50% 以上，最終致殘率為 53%。

骨關(guān)節(jié)炎是一組綜合性疾病，雖然病因不同，但是都會產(chǎn)生相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床癥狀。既往認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的病變，但現(xiàn)在這個觀念已經(jīng)更新，骨關(guān)節(jié)炎疾病進展不僅累及關(guān)節(jié)軟骨，而且累及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。

發(fā)病機制

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制包括全身因素和局部因素。

全身因素包括遺傳、代謝和老齡；局部因素包括肥胖、創(chuàng)傷、肌肉無力等。這些因素分別導(dǎo)致軟骨下骨的微骨折和軟骨細(xì)胞活化，造成致炎因子和破壞性因子增加，如 IL-1、IL-6、TNFα等。骨硬化/骨贅、軟骨損傷及滑膜炎癥這三方面改變最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)炎癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙。其中關(guān)節(jié)僵硬可以表現(xiàn)為晨僵和關(guān)節(jié)膠化。骨關(guān)節(jié)炎患者的晨僵與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有所不同，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬時間較短，患者起床后活動幾分鐘至十幾分鐘即可緩解。

骨關(guān)節(jié)炎體征主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形、摩擦音、關(guān)節(jié)活動受限。好發(fā)于負(fù)重及易磨損的關(guān)節(jié)，如：手、膝、髖、足、頸椎、腰椎等。

· 手 OA 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，也可見于近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)。常見 Heberden 結(jié)節(jié)、 Bouchard 結(jié)節(jié)、蛇樣畸形、方形手。

· 膝 OA 癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)軟、無力，下樓梯及下蹲困難，不能持重，關(guān)節(jié)膠化現(xiàn)象。體征為關(guān)節(jié)局限性壓痛及骨肥大, 摩擦音，關(guān)節(jié)積液, 關(guān)節(jié)活動受限，膝內(nèi)翻或外翻，關(guān)節(jié)半脫位，肌萎縮。

· 髖 OA 表現(xiàn)為隱襲性疼痛，跛行，初站立時加重，活動后稍有緩解。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和伸直活動受限，「4 」字試驗陽性，直腿抬高試驗陽性。

診斷

不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎患者血常規(guī)、類風(fēng)濕因子和抗核抗體檢查一般正常。當(dāng)患者有炎性活動時，血沉、C 反應(yīng)蛋白會增高?；簷z查呈輕度炎性改變。

影像學(xué)上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄，增生骨贅及軟骨下囊性變。在 MRI 上還可觀察到關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板、滑囊和纖維囊的病變及關(guān)節(jié)積液等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考以下表格：

治療

中華骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》推薦：

非藥物治療包括對患者教育、物理治療、行動支持及改變負(fù)重力線。

藥物治療上，可以進行局部藥物治療 (雙氯酚酸鈉乳膠劑、依托芬那酯霜)、全身鎮(zhèn)痛藥物 (對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、其他止痛劑、氨基葡萄糖)、關(guān)節(jié)腔注射（糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉）及改善病情類藥物及軟骨保護劑。如果以上內(nèi)科治療效果不佳，病情嚴(yán)重時還可采取關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成型術(shù)等外科治療。

骨關(guān)節(jié)炎治療策略

教育患者進行正確的鍛煉、減輕體重、進行適當(dāng)理療等是基本手段；對于鎮(zhèn)痛和癥狀改善，NSAIDs 藥物也是其治療基礎(chǔ)，同時適當(dāng)應(yīng)用改善病情藥物或試驗性治療；最后才考慮手術(shù)治療。外用藥貫穿在治療全過程中。具體可見下圖。

全身鎮(zhèn)痛藥物

· NSAIDs

NSAIDs 可同時抑制 COX-1 和 COX-2，抑制 COX-2 可減少前列腺素介導(dǎo)的疼痛、炎癥和發(fā)熱反應(yīng)，而對 COX-1 的抑制可導(dǎo)致胃腸道粘膜出血，被認(rèn)為是 NSAIDS 毒性的主要原因。

比較各類 NSAIDS 的鎮(zhèn)痛療效，非選擇性 NSAIDS 被認(rèn)為優(yōu)于對乙酰氨基酚或與其等價，非選擇性 NSIADs 與選擇性 COX-2 抑制劑療效等價。

NSAIDS 需評估其綜合安全性，包括心血管安全、與阿司匹林的相互影響、胃腸道安全、肝臟安全，腎臟安全等。其心血管問題已經(jīng)超越傳統(tǒng)的胃腸道副反應(yīng)排在首位，同時也是直接導(dǎo)致患者停藥及上市藥物停止銷售的原因。

胃腸道反應(yīng)則主要為消化性潰瘍、胃炎、食管炎及其并發(fā)癥，潰瘍和其它并發(fā)癥的高危因素從高到低依次為：先前患有復(fù)雜性潰瘍、聯(lián)用 NSAIDS（含阿司匹林）、大劑量 NSAIDS、抗凝藥、先前患有非復(fù)雜性潰瘍、年齡>70、幽門螺桿菌感染、糖皮質(zhì)激素。

· 曲馬多

對于不能使用 NSAIDS 的 OA 患者，可使用阿片受體激動劑曲馬多。其無抑制呼吸作用，依賴性小起效迅速, 鎮(zhèn)痛效果可靠，心血管系統(tǒng)影響低，在肝內(nèi)代謝，由腎臟排泄。

· DMOADs

目前上市的 DMOAD 藥物雙醋瑞因（安必?。?、硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸，此類藥物的主要目標(biāo)為阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，延緩疾病的進程。次要目標(biāo)為減輕患者的癥狀（疼痛）。

· 氨基葡萄糖

另一類治療藥物為氨基葡萄糖，其為軟骨細(xì)胞生物代謝必需的生理物質(zhì)，與 II 型膠原纖維一起維持軟骨形態(tài)和功能。

· 關(guān)節(jié)腔注射

對不易控制的 OA 關(guān)節(jié)炎癥，可考慮關(guān)節(jié)注射 復(fù)方倍他米松注射液。一般大關(guān)節(jié) 0.5——1 ml，中小關(guān)節(jié) 0.25——0.5 ml，可緩解疼痛及僵硬的癥狀，療效可持續(xù) 4 周左右。