用藥指導(dǎo)┃哮喘吸入治療，這些錯千萬別犯

道佛儒醫(yī)舊葫蘆 2016-05-04

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哮喘是影響人們身心健康的重要疾病。治療不及時、不規(guī)范，可能致命。而規(guī)范化治療，當(dāng)今的治療手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活幾乎不受疾病的影響。

吸入給藥是哮喘治療中一種基本的給藥方式。吸入給藥可直接到達靶器官，起效快，給藥劑量小，毒副作用少。

目前臨床常用的吸入裝置主要有4種：定量壓力氣霧劑(MDI)、定量壓力氣霧劑+儲霧罐(MDI+Spacer)、干粉吸入器(DPI)和射流霧化器(Nebulizer)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情和特點選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖臀胙b置。在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)存在一些不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，需要引起臨床醫(yī)師的注意。

臨床常見錯誤

藥物選擇和聯(lián)合不當(dāng)

藥物的選擇和聯(lián)合不當(dāng)主要表現(xiàn)在不能根據(jù)哮喘的分期分度選用適當(dāng)?shù)乃幬铩?/strong>如哮喘急性發(fā)作期，不給予吸入速效的β2受體激動劑等緩解癥狀，而給予慢效的β2受體激動劑如沙美特羅，就不能迅速緩解癥狀；又如哮喘慢性持續(xù)期，僅給予短效β2受體激動劑如特布他林，而不給予吸入糖皮質(zhì)激素，使哮喘反復(fù)發(fā)作，均屬于不合理用藥。

劑型和給藥途徑不當(dāng)

目前用于治療哮喘的藥物劑型和給藥途徑多種多樣，如靜脈、口服、吸入、控釋制劑、緩釋制劑等。劑型和給藥途徑不符合病情和/或患者特點就屬于不合理用藥，如對理解能力差不易掌握操作要領(lǐng)者或老人、幼兒、急重癥患者給予定量壓力氣霧劑或干粉吸入器吸入，或夜間哮喘的患者給予速效、短效β2受體激動劑等等。

劑量和規(guī)格不當(dāng)

同一種霧化吸入的平喘藥物劑量規(guī)格也有差別，如布地奈德氣霧劑規(guī)格就有50 μg/噴、100 μg/噴、200 μg/噴3種；沙美特羅替卡松有50/100 μg(沙美特羅50μg、丙酸氟替卡松l00μg)、50/250μg(沙美特羅50μg、丙酸氟替卡松250μg)、50/500 μg(沙美特羅50μg、丙酸氟替卡松500μg)3種規(guī)格；布地奈德福莫特羅粉吸入劑有80/4.5μg、160/4.5μg兩種規(guī)格，如不清楚劑量規(guī)格就會造成不合理用藥。如哮喘重度持續(xù)時，選擇小劑量規(guī)格沙美特羅替卡松(50/100μg)，而輕度持續(xù)時，卻使用大劑量(50/500μg)；小兒選擇成人用氣霧劑的規(guī)格和劑量等，都可能造成治療劑量過大或不足。另外，各種吸入用糖皮質(zhì)激素互換時，若不注意各品種的抗炎作用強弱，不進行劑量折算，也會導(dǎo)致治療劑量不夠或治療劑量過大。

給藥間隔不當(dāng)

臨床上給藥間隔不當(dāng)主要表現(xiàn)在長效、半衰期長的藥物頻繁給藥，而短效、速效的藥物卻給藥次數(shù)不夠。如噻托溴銨與M3受體結(jié)合后不易解離，可以發(fā)揮長效抗膽堿作用，每日1次給藥即可，有些時候卻1日給藥2次或更多；而沙丁胺醇、異丙托溴銨等短效速效藥物需要每日給藥3～4次，如每日1次或2次給藥均屬不合理。

療程不當(dāng)

療程太長或太短，減量太快或太慢都屬療程不當(dāng)。如長期預(yù)防用藥，哮喘控制的時間＜3個月時，治療方案就開始過早降階梯；在哮喘長期管理中，吸入糖皮質(zhì)激素的時間＜1年就停藥等，以上均屬于療程不當(dāng)，都是不合理用藥。

未開展藥學(xué)監(jiān)護

在藥物治療過程中，應(yīng)開展藥學(xué)監(jiān)護。對于哮喘患者，白天或夜間胸悶氣喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作程度、肺部干濕啰音、最大呼氣峰流速、第一秒用力呼氣量都是評測療效的指標(biāo)。在治療過程中臨床醫(yī)師如果不關(guān)心這些癥狀體征，未做相關(guān)檢查或?qū)ΡO(jiān)測結(jié)果不重視、不分析；對患者出現(xiàn)的聲音嘶啞、鵝口瘡、心悸、骨骼肌震顫、尿潴留等不良反應(yīng)不注意、不重視，不能及時給予相應(yīng)處理都是不合理用藥。

未進行用藥指導(dǎo)

吸入方法錯誤會直接影響藥物的療效。有調(diào)查顯示，沒有接受過用藥指導(dǎo)的患者使用干粉吸入器的錯誤率高達80%，主要表現(xiàn)在吸氣力度、深度不夠，弄不清旋轉(zhuǎn)方向，不回旋或反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)，未有意呼氣至“殘氣位”；使用定量壓力氣霧劑時，吸入器不能直立，吸藥前未深呼氣，吸氣與噴藥不同步，需要屏氣時不屏氣或屏氣時間不夠等；使用碟式吸納器時，沒有推開滑動桿或推動不到位等。

除了沒有指導(dǎo)患者掌握正確吸藥方法外，不合格的用藥指導(dǎo)還表現(xiàn)在沒有提醒患者遵守注意事項。如使用定量壓力氣霧劑時，未交代患者用后將氣霧劑的蓋帽套蓋回噴口防止受潮，如果吸入藥物為糖皮質(zhì)激素類藥物，應(yīng)在噴完藥物后及時漱口等。

專家提示

當(dāng)哮喘規(guī)范化治療一段時間之后，如效果不理想，應(yīng)考慮以下因素：

①是否持續(xù)接觸哮喘觸發(fā)因素(過敏原、環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)等)；

②藥物裝置是否使用不當(dāng)；

③是否合并導(dǎo)致哮喘難治的合并癥(鼻-鼻竇炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等)；

④是否吸煙或被動吸煙；

⑤有無藥物因素(口服β受體阻滯劑、口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥物等)；

⑥是否患有其他具有哮喘樣癥狀的疾病(如變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎等)。

作者

復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所蔡映云