高血壓會(huì)引起主動(dòng)脈夾層，危及生命

　　王先生患有高血壓病多年，在一次劇烈的活動(dòng)后，突然發(fā)生嚴(yán)重的胸痛、休克，被醫(yī)院診斷為主動(dòng)脈夾層，緊急施行了手術(shù)，才保住性命。

　　主 動(dòng)脈夾層是指完整的動(dòng)脈壁從中間被分為兩層，是主動(dòng)脈中層形成夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種嚴(yán)重心血管急癥。根據(jù)發(fā)病及生存時(shí)間長短，本病可分為 急性型和慢性型，前者指主動(dòng)脈夾層分離、內(nèi)膜破裂或外膜穿孔發(fā)生在24~48小時(shí)內(nèi)或數(shù)星期內(nèi)；后者指生存在6周以上者，可因夾層分離遠(yuǎn)端再破入內(nèi)膜形成 雙通道主動(dòng)脈而使癥狀緩解，也可因夾層血腫內(nèi)血液凝固或纖維化而自行愈合。

　　主動(dòng)脈中層退行性病變或中層囊性壞死是該病的發(fā)病基礎(chǔ)。一般通過兩個(gè)途徑發(fā)?。阂皇侵鲃?dòng)脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層分離；二是由于主動(dòng)脈內(nèi)壓升高，特別是老年人主動(dòng)脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血液從破口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂，積血而成血腫。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　本病多見于40~70歲的中老年人，約70%病人有高血壓史。其臨床表現(xiàn)主要有：

　?。?）胸痛：90%的患者有突然發(fā)生的持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛；呈針刺樣、撕裂樣或刀割樣疼痛。患者往往不能忍受，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。

　?。?）患者面色蒼白、大汗淋漓、精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷。但血壓多維持在較高水平或略有下降，此多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。

　?。?）胃腸道癥狀：若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，患者可有腹痛、嘔吐、嘔血或便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸病變所致。

　?。?）精神神經(jīng)癥狀：若血腫累及頸動(dòng)脈、無名動(dòng)脈開口處，可表現(xiàn)一時(shí)性腦缺血，甚至腦卒中。

　?。?）肢體無脈或脈搏減弱：由于血腫累及無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈并壓迫其開口處所致。

　?。?）其他：血腫壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如音啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如血腫發(fā)生在主動(dòng)脈的近端，可引起主動(dòng)脈瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音，有時(shí)主動(dòng)脈夾層血腫向臟器破潰，可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。

　　【疾病治療】

　　主動(dòng)脈夾層的治療手段主要包括保守治療、介入治療和外科手術(shù)治療。其中腔內(nèi)介入修復(fù)技術(shù)豐富了主動(dòng)脈夾層的治療手段，并且使手術(shù)的創(chuàng)傷性減小，安全性增加。

　　1、保守治療

　　不 過，對(duì)于急性夾層的患者，無論我們進(jìn)一步要采取何種治療手段，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的保守治療：控制血壓，控制疼痛。通常需要應(yīng)用強(qiáng)有力的藥物，如降壓的硝普 鈉，鎮(zhèn)痛的嗎啡等。而對(duì)于情況危急的患者，往往需要急診氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)行急診搶救手術(shù)，但也意味的極高的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

　　二、介入治療

　　在 患者情況適當(dāng)穩(wěn)定后，治療方式的選擇主要根據(jù)夾層的類型而定。就目前的治療現(xiàn)狀而言，對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層，以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主。治療的依據(jù)包括以下情況，或者說手術(shù)適應(yīng)癥：夾層持續(xù)擴(kuò)大，表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層直徑快速增大、范圍迅速增加、胸腔出 血、疼痛無法控制；或是主動(dòng)脈的主要分支，如腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈缺血。

　　傳統(tǒng)的主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在技術(shù)上要求主動(dòng)脈上至少有 1.5cm的錨定區(qū)，以防止近端封堵不完全，出現(xiàn)內(nèi)漏。但是，隨著腔內(nèi)修復(fù)器材的改進(jìn)和腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，這一指征已擴(kuò)大，可以通過雜交手術(shù)或各種腔內(nèi) 修復(fù)巧術(shù)（煙囪、開窗、模塊分支支架）來治療主裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以內(nèi)的 Stanford B型主動(dòng)脈夾層。

　　對(duì)于裂口位于升主動(dòng)脈的Stanford A型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)有學(xué)者在升主動(dòng)脈放置覆膜支架來隔絕近端夾層裂口，但這一術(shù)式需要特定的解剖條件限定。急性期行升主動(dòng)脈置換術(shù)，孫氏手術(shù)仍是當(dāng)前A型主動(dòng)脈夾層的主要治療方法。