一、穿刺方法與內(nèi)臟損傷的關系 

 建立氣腹過程中的第一盲穿(包括氣腹針穿刺和套管錐穿刺)是腹壁穿刺過程中最容易發(fā)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)。盡管有各種類型的“安全”方法和設備，但資料顯示無論采用何種穿刺器械和方法，都有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)一些大系列的統(tǒng)計結果，大多數(shù)的術者仍樂于采用閉合法來建立氣腹，Hasson法則主要用于有腹部手術史的患者。

 (一)直接穿刺法 

該法其實就是省略了Veress針穿刺的閉合法，優(yōu)點是可縮短建立氣腹的時問。方法：做臍部皮膚切口后，分離切口深面皮下組織直至筋膜，術者與助手各自提起臍兩側腹壁，腕關節(jié)旋轉用力將套管錐直接刺入腹腔，撥除錐芯后經(jīng)套管側孔進氣。此法目前仍有部分術者采用。

邏輯上講，由于沒有Veress針的保護性設置，該法應比閉合法更易損傷腹內(nèi)臟器，且一旦發(fā)生損傷，其程度也應比Veress針造成的損傷更為嚴重。一項前瞻性的研究認為直接穿刺法與閉合法具有同樣的安全性，可惜由于樣本含量過小而缺乏說服力。    

 (二)開放法 

 此即著名的Hasson法，目的在于防止腹腔內(nèi)粘連時Veress針盲穿引起的臟器損傷。方法是在預建立氣腹的部位切開皮膚，分離腹壁組織后切開腹膜，以手指分離腹內(nèi)粘連，然后置入并固定Hasson套管，經(jīng)此向腹內(nèi)充氣完成氣腹。理論上此法應該是非常安全的，但在Bonjer總結的一組12444例以開放法建立氣腹行各類腹腔鏡手術的報道中，仍有6例出現(xiàn)了內(nèi)臟損傷。

最近也有使用開放法建立氣腹時損傷腹膜后大血管的報道，但更多的作者還是認為開放法比直接法及閉合法要安全。開放法建立氣腹的主要缺點是費時，術中還可能發(fā)生氣體泄漏，當肥胖病人采用開放法建立氣腹時切口要做得夠大，影響了微創(chuàng)的效果。  

 (三)閉合法 

為目前最廣泛使用的方法，具體操作將在第十九章中加以介紹。閉合法的優(yōu)點是安全省時，氣腹的密閉性也很好。由于特有的彈簧安全裝置，使用Veress針穿刺充氣一般是相當安全的，穿刺損傷主要發(fā)生在使用套管錐做第一盲穿的過程中。Champault總結了l988年－l994年法國103852例各類腹腔鏡手術中與腹壁穿刺有關的并發(fā)癥。

在103852例手術共386784個戳孔中，發(fā)生穿刺出血218例次，其中115例次發(fā)生在第一戳孔。血管損傷47例，累及的血管包括腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內(nèi)臟損傷63例，傷及胃、十二指腸、空回腸、結腸、肝、脾、膀胱等臟器。

作者根據(jù)調(diào)查結果得出以下結論：

①術者的經(jīng)驗對腹膜后大血管損傷有重要影響，與內(nèi)臟損傷也有一定的關系，但對腹壁穿刺部位出血無明顯影響；

②第一穿刺占血管損傷的75％，占穿刺部位出血的50％；

③腹壁穿刺損傷與套管錐生產(chǎn)廠家及類型無關，穿刺部位出血以梭形錐比圓錐形錐更為多見。所謂的安全形套管錐并不能預防內(nèi)臟和血管損傷。

二、氣腹建立困難原因的判斷 

  氣腹建立困難在腹腔鏡手術中并不少見，僅僅因此而中轉開腹者亦不在少數(shù)。但開腹后的情況卻可能迥然不同：有的個體腹內(nèi)沒有任何能夠解釋氣腹建立困難的病理改變，有的則已存在因穿刺引起的內(nèi)臟或血管損傷。如何判斷氣腹建立困難是手法不當還是腹內(nèi)病變本身所致，顯然具有實際意義。

在昆明總醫(yī)院的8000余例腹腔鏡手術中，均采用了閉合法建立氣腹。階段統(tǒng)計結果顯示：早期由于未認識到真性注氣困難這一危險因素，導致在隨后的套管錐第一盲穿時損傷空腸及回腸各l例，在此后的病例中未再發(fā)生過腹壁穿刺引起的內(nèi)臟和腹膜后血管損傷。

筆者判斷氣腹建立困難的原因有： 

不論經(jīng)何部位建立氣腹(一般情況經(jīng)臍上緣切口以Veress針穿刺充氣，有腹部手術史者充氣孔則選在距原切口5．0cm處)，正常的注氣過程應表現(xiàn)為啟動氣腹機后，充氣初始時的腹內(nèi)壓應在10 mmHg以下，腹內(nèi)壓隨注氣量的增加而逐步增高，最大注氣速率至少可達到每分鐘lL以上，前兩項是最為重要的。屬這類表現(xiàn)者說明腹內(nèi)無粘連或雖有粘連但不影響滿意氣腹的建立。如初始腹內(nèi)壓超過10 mmHg，每分鐘最大注氣涑率在1L以下，少量注氣即有明顯的腹內(nèi)壓升高，則說明有充氣困難。

發(fā)現(xiàn)充氣困難時首先要排除麻醉因素造成的腹肌緊張或氣瓶一氣腹機一輸氣導管系統(tǒng)故障，若充氣困難與這此因素無關，則充氣困難的原因應為以下兩者之一：

①假性充氣困難。穿刺手法不當致氣腹針誤人大網(wǎng)膜、肝圓韌帶、前腹壁等，但小幅調(diào)整氣腹針的入腹深度或角度后仍可順利注氣，筆者稱之為假性充氣困難。缺乏經(jīng)驗的術者可能因此而中轉開腹，但不致造成并發(fā)癥。

②真性充氣困難。氣腹針經(jīng)致密粘連穿入腹內(nèi)臟器(如胃腸道等)或腹腔內(nèi)，但因腹腔內(nèi)臟與腹前壁之間形成廣泛而致密的粘連(如腹部手術后或有結核性腹膜炎史者)，使氣體在容積顯著縮小的腹腔內(nèi)難以膨脹，雖調(diào)整氣腹針位置仍無法建立滿意的氣腹。筆者稱之為真性充氣困難，是終止腹腔鏡手術的指證。 

 筆者認為：在掌握了判斷真性充氣困難與假性充氣困難的標準后，使用正確輕柔的手法以閉合法來建立氣腹是相當安全的，并且可以避免開放法在切開腹膜時對內(nèi)臟的損傷。 

三、建立氣腹時應注意的幾個問題 

 建立氣腹過程中所發(fā)生的腹內(nèi)臟器或腹膜后大血管損傷，就術者方面而言，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立氣腹時輕柔的操作是非常重要的。

以下是建立氣腹過程中應注意的幾個問題：

①由于腹內(nèi)粘連的不可預知性，故對每一例病人均應視為有腹內(nèi)粘連的患者，在穿刺時給予高度的重視。

②氣腹針由于有特設的保護性設置，即使誤入腹內(nèi)實質或空腔臟器，其后果也比套管錐直接致傷要輕得多，真正嚴重的后果往往是套管錐穿刺造成的，故不應使用直接穿刺法建立氣腹。

③麻醉不佳、C02氣瓶壓粵不足或開關未打開、輸氣導管內(nèi)有消毒液栓塞等原因造成的“充氣困難”并不少見。

④對腹內(nèi)無粘連者，以臍上或臍下緣途徑注氣均可，但由于肝圓韌帶的存在，臍上緣途徑更易出現(xiàn)假性充氣困難。

⑤第一穿刺孔處的皮膚切口應稍大于套管錐的外徑，便于套管錐能不受皮膚的阻擋而以更小的力量入腹。

⑥用氣腹針或套管錐做第一穿刺時，術者與助手分別提起穿刺孔左右兩側的腹壁，可明顯增強穿刺入腹后的落空感；被提起的腹前壁與腹內(nèi)臟器之間的距離加大，也可增加穿刺人腹的瞬間針尖或錐尖的“剎車距離”。

⑦使用輕柔的穿刺手法一般都可以完整地體會到穿刺時的兩次落空感，但若用力過大，落空感會很不明顯，或者是兩次落空感卻只能感受到一次。如進針已有相當深度還未有落空感，不可為了“找落空感”而再度進針。此時應試探性地注氣，確定有充氣困難后再調(diào)整針尖位置。

⑧估計有假性充氣困難而需調(diào)整氣腹針位置時，應完全撥除氣腹針重新穿刺，以重復2次～3次為宜。

⑨氣腹建立成功并置入腹腔鏡后，應常規(guī)檢查腹內(nèi)尤其是第一穿刺孔下方附近有無臟器損傷或腹膜后血腫。