各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自殺觀念的探尋與處置

Detecting and treating suicide ideation inall settings

編譯自 A complimentary publication of TheJoint Commission Issue 56, February 24, 2016 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

       美國(guó)的自殺率目前呈上升趨勢(shì)。在前十位的死亡原因中，自殺奪取的生命超過(guò)了車(chē)禍，是兇殺的兩倍還要多。對(duì)于那些最終死于自殺的大多數(shù)患者而言，在此一年中都曾接受過(guò)醫(yī)療服務(wù)，但多與自殺或精神健康無(wú)關(guān)，當(dāng)時(shí)接診的醫(yī)護(hù)人員也沒(méi)有探尋患者是否有自殺的想法（又被稱(chēng)作自殺觀念）。因此，對(duì)那些被識(shí)別出有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，連續(xù)及時(shí)的幫助是必要的。

        通過(guò)這個(gè)警訊，聯(lián)合委員會(huì)旨在協(xié)助所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院和門(mén)診提供更好的醫(yī)療服務(wù)以識(shí)別和幫助那些有自殺意念的患者。急診、社區(qū)和行為健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，在確保適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和探尋自殺觀念方面，應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用。行為健康專(zhuān)業(yè)人士在提供基于證據(jù)的治療和隨訪治療方面發(fā)揮著重要作用。對(duì)于那些診治伴自殺觀念患者的醫(yī)師而言，轉(zhuǎn)診過(guò)渡期的醫(yī)療照護(hù)非常重要。很多有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者在離開(kāi)急診科和住院精神科后并沒(méi)有獲得及時(shí)的門(mén)診行為治療。從精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院后第一周的自殺風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高2倍，并且在此后的1年中保持高位直至出院后第4年。

        本警訊取代了之前關(guān)于自殺的兩個(gè)警訊(46期和47期)。本警訊建議的行動(dòng)涵蓋了自殺意念的探尋，以及篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全、治療、出院和高危患者的隨訪治療。建議中還包括培訓(xùn)全體員工使其掌握自殺風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)知識(shí)，確保自殺風(fēng)險(xiǎn)患者所處醫(yī)療環(huán)境的安全，并做好治療記錄。

        一些組織在自殺預(yù)防中取得重大進(jìn)展。亨利福特健康體系行為健康服務(wù)部的“完美抑郁癥治療行動(dòng)”取得入組患者連續(xù)10個(gè)季度零自殺的結(jié)果。美國(guó)空軍的自殺預(yù)防行動(dòng)在6年中減少了1/3的自殺案例。挪威奧斯陸附近的Asker和B?rum醫(yī)院實(shí)施了為期12年的持續(xù)醫(yī)療策略，在既往隨訪依從性不佳的高危人群中取得了自殺企圖降低54%的成績(jī)。此外，88%的患者被該院多學(xué)科自殺預(yù)防團(tuán)隊(duì)成功納入前述提到的隨訪治療計(jì)劃之中。達(dá)拉斯帕克蘭紀(jì)念醫(yī)院成為美國(guó)首家通過(guò)普遍篩查來(lái)評(píng)估患者是否存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院。通過(guò)對(duì)該院100，000名住院部和急診科患者以及50，000余名門(mén)診患者的初步篩查，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)1.8%的患者存在高度自殺風(fēng)險(xiǎn)，4.5%的患者存在中度自殺風(fēng)險(xiǎn)。

【誰(shuí)有自殺風(fēng)險(xiǎn)？】

        我們對(duì)于自殺死亡者和自殺未遂者的很多描述都是對(duì)自殺受害人及自殺企圖進(jìn)行數(shù)據(jù)匯集整理來(lái)追溯而獲得的。某些特定人群，如退伍軍人以及45歲以上的男性，比其他人群更容易受到自殺的影響?；颊呖赡懿粫?huì)主動(dòng)透露自殺意念，故應(yīng)關(guān)注危險(xiǎn)因素。

自殺的危險(xiǎn)因素包括：

• 精神或情緒障礙，尤其是抑郁癥和雙相情感障礙。90%以上的自殺者生前都罹患精神或者情緒障礙。

• 既往自殺企圖或自傷。在自殺企圖發(fā)生之后的一年中再次發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)比通常的自殺率高一倍。在嘗試自殺后的最初數(shù)周內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)摺?/span>

• 有創(chuàng)傷或喪失的病史，如童年受虐，家族自殺史，喪親或者嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失。

• 嚴(yán)重疾病，或軀體慢性疼痛或損害。

• 酒精和藥物濫用。

• 社會(huì)隔離，或有激進(jìn)、反社會(huì)的行為模式或經(jīng)歷。

• 接受精神科住院治療的患者，出院后一年內(nèi)，特別是在最初的幾周或者幾個(gè)月內(nèi)。部分出院后企圖自殺或死于自殺的抑郁癥患者在住院前或住院期間就表達(dá)了自殺意念，而部分接受了精神科住院治療抑郁癥患者在出院后萌發(fā)了自殺意念。

• 有自殺想法并使用致命手段。

        然而，典型的自殺受害者并不存在。大多數(shù)有這些危險(xiǎn)因素的個(gè)體并無(wú)自殺企圖，而那些并不具備這些風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體有時(shí)也會(huì)自殺。因此，僅考慮到具備特定條件或具備特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷的個(gè)人存在自殺風(fēng)險(xiǎn)是危險(xiǎn)的。所有機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療從業(yè)者勢(shì)必要更好地探尋患者的自殺意念，并采取適當(dāng)?shù)拇胧?，或?qū)⑺麄冝D(zhuǎn)介給一個(gè)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療從業(yè)者以便進(jìn)行篩查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療。

【自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍面臨挑戰(zhàn)】

        從2010至2014年，聯(lián)合委員會(huì)的警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)有1089起自殺事件的報(bào)告*。這些案例來(lái)自在全日照護(hù)、治療、服務(wù)或出院后的72小時(shí)之內(nèi)的患者，也包括來(lái)自醫(yī)院急診科的患者。最根本原因是評(píng)估的不足，尤其是基本的精神病學(xué)評(píng)估的不足。此外，在2014年的評(píng)估中，認(rèn)證的165家（21.4%）行為健康機(jī)構(gòu)和65家（5.14%）醫(yī)院不符合“國(guó)家患者安全目標(biāo)”15.01.01條目1——進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以識(shí)別特定患者的個(gè)性及環(huán)境特征，而這些特征可增加或減少自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

    注  *向聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告警訊事件是自愿且僅呈現(xiàn)了真實(shí)事件的冰山一角。因此，這些數(shù)據(jù)并非流行病學(xué)數(shù)據(jù)集，最終并不能由此對(duì)真實(shí)事件的實(shí)際相對(duì)頻率或趨勢(shì)做出結(jié)論。

【聯(lián)合委員會(huì)建議采取的措施】

       為實(shí)施以下建議采取的措施，聯(lián)合委員會(huì)督促所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床環(huán)境整備，通過(guò)納入、發(fā)展和整合行為健康、初級(jí)保健和社區(qū)的綜合資源，以確保對(duì)有自殺風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體治療的延續(xù)性。目前，許多社區(qū)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有足夠的自殺預(yù)防資源，導(dǎo)致了對(duì)于高危人群的低發(fā)現(xiàn)率和低治療率。因此，醫(yī)療從業(yè)者發(fā)現(xiàn)患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要中斷原有的工作流程并調(diào)整日程，為這些患者尋求治療并確保他們的安全。

—— 在緊急和非緊急醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自殺意念的探尋

        初級(jí)醫(yī)療，急救和行為健康醫(yī)生都在自殺意念探尋中扮演著重要角色，在緊急和非緊急醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過(guò)以下三個(gè)步驟來(lái)進(jìn)行：

     1.  瀏覽每個(gè)患者本人及其家庭與自殺風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的病史。這些因素在本文中“誰(shuí)存在自殺風(fēng)險(xiǎn)？”這一部分中列出。

     2.  運(yùn)用簡(jiǎn)要、標(biāo)準(zhǔn)化的，基于證據(jù)的篩查工具對(duì)所有患者進(jìn)行自殺意念篩查。候診室問(wèn)卷包括明確詢(xún)問(wèn)患者是否存在自殺想法的問(wèn)題，這將有助于確定那些存在自殺風(fēng)險(xiǎn)而原本未被識(shí)別的患者。研究表明，相比寄希望于臨床醫(yī)生的個(gè)人判斷或通過(guò)使用含混或緩和的言語(yǔ)詢(xún)問(wèn)自殺的想法，簡(jiǎn)要的篩查工具對(duì)確定個(gè)人的自殺傾向更為可靠。例如，一項(xiàng)采用了患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）的研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有表達(dá)過(guò)自殺、自傷想法的人相比，那些表達(dá)了這些想法的患者擁有10倍以上的自殺可能性。部分臨床實(shí)踐使用了簡(jiǎn)化的版本PHQ-2，由兩個(gè)涉及抑郁癥狀的問(wèn)題構(gòu)成，部分臨床實(shí)踐會(huì)額外增加關(guān)于自殺想法和感受的問(wèn)題。如果患者對(duì)上述任一問(wèn)題回答“是”，就會(huì)使用PHQ-9進(jìn)一步篩查。其他簡(jiǎn)要的篩查工具包括急救醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)編制的急診科用ED-SAFE患者安全篩查問(wèn)卷（ED-SAFE Patient Safety Screener）和自殺行為問(wèn)卷修訂版（Suicide Behaviors Questionnaire-Revised，SBQ-R）。

      3. 在患者結(jié)束門(mén)診或出院前復(fù)核篩查問(wèn)卷。為確定當(dāng)前適宜的療程，進(jìn)行或轉(zhuǎn)介至二次篩查以評(píng)估患者，明確其是否存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。有用的二次篩查工具包括自殺防止資源中心推出的決策支持工具和急救醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)供急救部門(mén)使用的ED-SAFE患者安全二次篩查問(wèn)卷（ED-SAFE Patient Safety Secondary Screener）。SAFE-T隨身卡（SAFE-T Pocket Card）和哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）可用于深入的篩查和評(píng)估。

        對(duì)于被篩查出陽(yáng)性自殺意念卻否認(rèn)或輕視自殺風(fēng)險(xiǎn)，或拒絕治療的患者，征得患者同意后，獲取確鑿的信息以聯(lián)系其家人、朋友或者門(mén)診醫(yī)生。如果患者不同意，HIPAA允許臨床醫(yī)生在確信患者將危及自身或者他人時(shí)，可不經(jīng)患者同意而進(jìn)行上述聯(lián)系。

—— 及時(shí)采取措施并制定安全計(jì)劃

       在接下來(lái)的2個(gè)步驟中，行為健康醫(yī)生通常經(jīng)由會(huì)診或轉(zhuǎn)診加入到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該：

   4.  采取以下行動(dòng)，使用評(píng)估總結(jié)來(lái)確定安全措施需要的水平

• 將處于急性自殺危機(jī)的患者置于一對(duì)一觀察的安全醫(yī)療環(huán)境之中。不要讓這些患者獨(dú)處。經(jīng)由急診科、精神科住院部、緩解中心或危機(jī)資源立即開(kāi)始治療。對(duì)這些患者和他們的來(lái)訪者進(jìn)行檢查，以排除可能用于自殺或傷人的物品。讓患者遠(yuǎn)離懸掛錨點(diǎn)以及可用于自傷的物品。一些在綜合醫(yī)院很容易獲得的特定致命手段包括：如鈴繩、繃帶、床單、約束帶、塑料袋、橡膠管和氧氣管。

• 對(duì)于自殺風(fēng)險(xiǎn)低的患者，采取個(gè)人直接聯(lián)系轉(zhuǎn)介至行為健康治療門(mén)診和其他醫(yī)療從業(yè)者，在初步評(píng)估后的一周內(nèi)進(jìn)行后續(xù)治療，而不是把預(yù)約這件事留給患者自己。

• 對(duì)所有存在自殺意念的患者：

• 將美國(guó)預(yù)防自殺生命線的電話號(hào)碼1-800-273-talk（8255），以及當(dāng)?shù)匚C(jī)及同伴支持的聯(lián)系方式告訴每一個(gè)患者和他/她的家庭成員。

• 實(shí)施安全計(jì)劃：通過(guò)與患者協(xié)同確認(rèn)合理的應(yīng)對(duì)策略，通過(guò)提供資源以降低風(fēng)險(xiǎn)。安全計(jì)劃并非“不自殺契約”（或“安全契約”），這也未被自殺預(yù)防領(lǐng)域的專(zhuān)家所推薦。在與患者每一次互動(dòng)中復(fù)核和重申安全計(jì)劃直到患者不再處于自殺的危險(xiǎn)中。

• 限制獲得致命手段。評(píng)估患者是否有渠道獲得槍支或其他致命手段，如處方藥和化學(xué)藥品，并討論在危險(xiǎn)期間清除或控制槍支及其他武器的方法。限制獲取途徑很重要，因?yàn)樵S多自殺多是發(fā)生于短暫的危機(jī)之中且少有計(jì)劃。目的和手段都是自殺企圖所需要的。哈佛公共衛(wèi)生“手段的重要性”網(wǎng)站對(duì)于限制自殺手段提供了很有用的建議。

—— 行為健康治療與出院

       行為健康醫(yī)生管理患者的循證治療和出院計(jì)劃，以及與患者的其他醫(yī)生協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介和后續(xù)治療的事宜。

     5. 視情況與患者、患者的其他醫(yī)生、患者的家人和朋友建立協(xié)調(diào)一致、持續(xù)發(fā)展、系統(tǒng)評(píng)估和治療的體系。自殺風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)是動(dòng)態(tài)變化的——會(huì)隨著個(gè)人事件，絕望水平，可用的介入資源而變化。對(duì)處于自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的治療需要協(xié)同合作，這種合作應(yīng)是基于接納尋求解決痛苦之道的渴望與求生的本能兩者矛盾之上的。風(fēng)險(xiǎn)公式化模型的應(yīng)用對(duì)于對(duì)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有力的支持，這一模型是從預(yù)防研究和暴力評(píng)估中獲取的，有助于醫(yī)療從業(yè)者了解患者目前的想法、計(jì)劃和致命方式的獲取以及急性風(fēng)險(xiǎn)因素。這些了解可用于為與自殺想法斗爭(zhēng)的患者建立個(gè)性化護(hù)理，以及長(zhǎng)期和短期的安全計(jì)劃。

    6. 為改善高?；颊叩慕Y(jié)局，應(yīng)建立直接針對(duì)自殺的治療和出院計(jì)劃。行為健康醫(yī)生慣常的做法是常對(duì)患者潛在的抑郁癥或其他精神疾病進(jìn)行治療，而非直接處理自殺風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行基于事實(shí)的直接治療是非常重要的。住院治療對(duì)于患者當(dāng)下的安全常是必要的，但充當(dāng)抑制策略的單純住院可能是無(wú)效或適得其反的，會(huì)被患者認(rèn)為對(duì)于自殺想法的表達(dá)而進(jìn)行的懲罰或打壓。有助于減少自殺想法和行為的循證臨床治療法包括：1）自殺預(yù)防認(rèn)知療法（CBT-SP），2)自殺的協(xié)同評(píng)估和管理（CAMS），3)辯證行為療法（DBT）。此外，已經(jīng)有越來(lái)越多的證據(jù)支持關(guān)懷性接觸成為出院后自殺預(yù)防策略。參閱（http://zerosuicide./toolkit/treat/interventions-suicide-risk）了解上述各種循證干預(yù)方法。這些方法強(qiáng)調(diào)患者參與，評(píng)估與治療的協(xié)同計(jì)劃，針對(duì)自殺“源動(dòng)力”以問(wèn)題為焦點(diǎn)的臨床干預(yù)，技能培訓(xùn)，服務(wù)責(zé)任的分工，以及臨床醫(yī)生積極主動(dòng)地參與到轉(zhuǎn)診和隨訪治療之中，例如：

•  在協(xié)作性出院計(jì)劃中納入患者和家庭成員，以及其他重要人士，以促成有效的應(yīng)對(duì)策略。

• 與患者討論治療和出院計(jì)劃，并與其他于此患者健康有關(guān)的醫(yī)療從業(yè)者分享此計(jì)劃。

• 確定何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪和復(fù)診。

• 與失訪或爽約的高?；颊呓?shí)時(shí)電話或直接聯(lián)系，而不僅僅是讓員工發(fā)送提醒短信或郵件。

•  直接處理每次互動(dòng)中患者流露出的自殺意念。

• 通過(guò)動(dòng)機(jī)強(qiáng)化增加患者參與下一步治療的可能性。

      7. 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工進(jìn)行自殺意念患者的識(shí)別和應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)。制定流程以指導(dǎo)工作人員在面對(duì)存在自殺意念的患者時(shí)能夠做出與自身角色和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)相匹配的靈敏應(yīng)對(duì)。對(duì)工作人員的培訓(xùn)應(yīng)包括：環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)因素；應(yīng)急求助；篩查、評(píng)估、轉(zhuǎn)介、治療、保障和支持自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的方法。國(guó)家自殺預(yù)防行動(dòng)聯(lián)盟的臨床人力預(yù)案特別小組開(kāi)發(fā)了“自殺預(yù)防和臨床人力資源：培訓(xùn)指南”?！俺赡昊颊咦詺L(fēng)險(xiǎn)的治療：急救部門(mén)的共識(shí)指南”，針對(duì)國(guó)家患者安全目標(biāo)15.01.01自殺風(fēng)險(xiǎn)防范聯(lián)合委員會(huì)推出的標(biāo)準(zhǔn)輔助工具包，詢(xún)問(wèn)-勸說(shuō)-建議（question-persuade-refer，QPR）機(jī)構(gòu)、用于自殺奉獻(xiàn)患者評(píng)估和管理的VA/DOD臨床實(shí)踐都是很好的資源。

      8. 關(guān)于自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的治療與轉(zhuǎn)診決定的記錄。徹底記錄決策過(guò)程中的每一步，與患者、家屬和重要的相關(guān)人員，以及其他醫(yī)療提供者的所有溝通細(xì)節(jié)。盡可能詳細(xì)的記錄患者處于自殺風(fēng)險(xiǎn)的原因以及為其提供的治療，包括安全計(jì)劃的內(nèi)容，患者的反應(yīng)和采取的方法；討論并接近能降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的方式；以及針對(duì)失訪所采取的任何后續(xù)活動(dòng)，包括從危機(jī)中心發(fā)出的短信、明信片以及打出的電話；并呼吁從安全計(jì)劃和患者的護(hù)理中尋找危機(jī)。要樂(lè)于做好記錄，因?yàn)樗鼘⑹轻t(yī)療從業(yè)者之間溝通的主要方式。記錄核對(duì)清單請(qǐng)參見(jiàn)21頁(yè)“伴自殺風(fēng)險(xiǎn)成人患者的治療：急救部門(mén)的共識(shí)指南”。

【與聯(lián)合委員會(huì)要求有關(guān)的內(nèi)容】

       在這一警訊中所提供的建議廣泛適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的所有患者。此外，由于從急救部門(mén)及住院部離開(kāi)后自殺風(fēng)險(xiǎn)有所增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供包含適當(dāng)轉(zhuǎn)介和后續(xù)工作是非常重要的。這些工作應(yīng)該符合照料、治療、服務(wù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)PC.04.01.01——即機(jī)構(gòu)應(yīng)該有流程能處理患者在出院或轉(zhuǎn)介之后持續(xù)照料、治療和服務(wù)的需求）

【參考文獻(xiàn)】略

【編譯者注】 本警訊事件報(bào)告的一些做法并不適合我國(guó)事件，僅供參考。

【原文來(lái)源】

 https://www./assets/1/18/SEA_56_Suicide.pdf

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【患者安全】警訊事件 第39期  內(nèi)、外科與急診科病人自殺預(yù)防的后續(xù)報(bào)告

翻譯：尚雅蘭  審校：羅慶華  重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科

編輯：肖明朝