作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

兒童感染性出疹性疾病臨床上多見，主要包括風(fēng)疹、水痘、猩紅熱、天花、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、藥物疹、幼兒急疹、手足口病等等。由于疾病眾多，要區(qū)分這些皮疹首先需要知道皮疹和發(fā)熱的關(guān)系、皮疹特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等等。盡管不同疾病皮疹各有其特點(diǎn)，但是臨床上要記清楚這些皮疹特點(diǎn)而又不混淆其實(shí)非常困難，比如皮疹開始于哪些部位？發(fā)熱前還是發(fā)熱后出皮疹，發(fā)熱幾天出皮疹？皮疹有何特點(diǎn)？由于不同疾病皮疹可能較為相似，差別細(xì)微，臨床上很難區(qū)分，特別對于年輕醫(yī)生更是如此。筆者曾經(jīng)也非常困惑，為了解決這一難題，筆者經(jīng)過臨床學(xué)習(xí)并總結(jié)歸納出一套非常行之有效的記憶方法。只要按著筆者的思路走，理論上幾乎不會再把這些皮疹特點(diǎn)搞混淆，再經(jīng)過臨床實(shí)踐一定能將它輕松拿下！

此前，醫(yī)學(xué)界兒科頻道專欄作者“頑疾歸趙”對相關(guān)內(nèi)容做了非常好的總結(jié)《兒童感染性發(fā)疹性疾病小結(jié)》，這里不復(fù)贅述。總結(jié)后，記憶也是極其重要的，本文將從學(xué)習(xí)記憶角度剖析此類問題的記憶策略。記憶，就是創(chuàng)造連接，即用已知的東西跟未知的知識進(jìn)行連接，以達(dá)到良好的記憶效果，而且這樣做不容易遺忘。

（乍一看似乎不好記，聽我娓娓道來，總口訣一句話，分口訣每個(gè)病也是一句話）

總口訣為：一天風(fēng)水兩天星，三天天花四麻急，五斑六傷藥不定，手足口病三乘四。

首先，總口訣以一二三四五六為主線，分別代表發(fā)熱X天后出疹，例如：“一天風(fēng)水”代表風(fēng)疹和水痘是約發(fā)熱1天后出疹，其他以此類推。“星”代表猩紅熱，“麻”代表麻疹，“急”代表幼兒急疹，“斑”代表斑疹傷寒，“傷”代表傷寒，“藥”代表藥物疹，“不定”代表藥物疹與發(fā)熱之間的不確定性。其中，手足病的例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四個(gè)部位、四不像、四不特征(見文后)。

分口訣每句的第一個(gè)字為總口訣中數(shù)字后的病名的第一個(gè)字，這樣子安排不容易忘記，比如說“一天風(fēng)水”，其中“風(fēng)”代表風(fēng)疹，其對應(yīng)分口訣即“風(fēng)疹癥狀輕，耳枕淋巴大，TORCH巨風(fēng)彈，孕早預(yù)后差；”，其他以此類推。

下面對每一句口訣進(jìn)行詳細(xì)介紹：

1.風(fēng)疹（rubella）

“風(fēng)疹癥狀輕，耳枕淋巴大，TORCH巨風(fēng)彈，孕早預(yù)后差；”風(fēng)疹發(fā)熱后1天出疹，癥狀輕微，前驅(qū)期短、低熱，病情較輕；耳后和枕部淋巴結(jié)腫大是特征性；風(fēng)疹是TORCH中的一種，TORCH包括“巨風(fēng)彈”，“巨”巨細(xì)胞病毒，“風(fēng)”風(fēng)疹病毒，“彈”由“弓”和“單”組成，前者代表弓形蟲，后者代表單純皰疹病毒。懷孕早期如果有“巨風(fēng)彈”中的一種感染，盡管孕母癥狀輕微，但是有可能引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸胎等，預(yù)后差。

2.水痘（varicella）

“水痘全家福，向心頭皮見；”水痘發(fā)熱后1天出疹，以發(fā)熱及皮膚和黏膜成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征，皮疹呈向心性分布，主要發(fā)生在胸、腹、背，四肢很少。也就是說水痘可以同時(shí)出現(xiàn)多種皮損（包括斑疹、丘疹、皰疹、痂疹四種），因此又稱“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在頭皮、軀干等受壓出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不會再頭皮出疹，這也是特征性表現(xiàn)之一。

3.猩紅熱（scarflet fever）

“猩紅乙溶很嚴(yán)重，帕氏草莓大脫皮；”發(fā)熱后約2天出疹，猩紅熱是A組溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病，猩紅熱臨床表現(xiàn)較為嚴(yán)重，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。甚至出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。典型的皮疹為在全身皮膚充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上散布著針帽大小，密集而均勻的點(diǎn)狀充血性紅疹，手壓全部消退，去壓后復(fù)現(xiàn)。偶呈“雞皮樣”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹密集呈線狀，稱為“帕氏線”。甚至出現(xiàn)皮膚大面積脫皮。

4.天花（smallpox）

“天花預(yù)防已不見；”發(fā)熱后3天出疹，天花疫苗全國推廣，在我國基本上沒有天花流行，但為了口訣數(shù)字的完整性和避免混淆，沒有給予刪除。

5.麻疹（measles）

“麻疹卡他炎，口腔柯氏現(xiàn)；”麻疹發(fā)熱后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎癥（指黏膜組織發(fā)生的一種較輕的滲出性炎），傳染性很強(qiáng)，臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)膜炎及皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。

6.幼兒急疹（exanthema subitum）

“幼兒急疹紅細(xì)密，熱退疹出一天齊；”幼兒急疹高熱起病，連續(xù)發(fā)熱4-5天，突然退熱，熱退疹出，1-2天消退，不留色素沉著。

7.斑疹傷寒（typhus）

“斑疹立克次，高燒頭痛驗(yàn)，恙螨為媒介，肝脾淋巴大；”斑疹傷寒是發(fā)熱后5天左右出皮疹，是立克次體引起的一種急性傳染病，立克次體以恙螨幼蟲為媒介傳播給人。其臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)焦痂（eschar）等。高熱、寒戰(zhàn)和劇烈頭痛是其特點(diǎn)，常引起肝脾和淋巴結(jié)腫大。

8.傷寒（typhoid）

“傷寒桿菌來，熱長情低肝脾大，脈緩白低玫瑰疹；”傷寒是發(fā)熱6天左右出皮疹，傷寒特點(diǎn)是高熱（40-41℃）持續(xù)時(shí)間非常長（長達(dá)1-2周以上），患兒常有特殊中毒面容，情緒低落，又稱“傷寒面容”。以高熱反常的是，患者相對脈緩，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，皮疹為玫瑰疹，肝脾腫大，骨髓中可以找到傷寒細(xì)胞。

9.藥物疹（drug eruption）

“藥疹多形性，摩壓處多見；”各種藥物通過各種不同途徑進(jìn)入體內(nèi)而引起皮膚黏膜反應(yīng)，與發(fā)熱關(guān)系不確定?？梢猿霈F(xiàn)多種皮疹，皮損形態(tài)可自風(fēng)團(tuán)、丘疹、結(jié)節(jié)，水皰至壞死潰瘍等多種成分。皮疹在摩擦或受壓部位明顯。

10.手足口?。℉and, Foot, and Mouth Disease, HFMD）

“手足口病別忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明顯的特征性，表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面（“手足口病三乘四”）：

• 皮疹4部位：皮疹主要出現(xiàn)在手、足、口和臀等部位；

• 皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇皰疹、不像藥物疹、不像蚊蟲叮咬；

• 皮疹4不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤；

• 皮疹出現(xiàn)順序：口腔黏膜疹出現(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍紅暈，主要位于舌及兩頰黏膜，可影響進(jìn)食。

易混淆醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)策略：

1.口訣中的出疹時(shí)間是指大概，而不是說一天就是一天，比如“猩紅熱”為“兩天星”是指猩紅熱約發(fā)熱2天左右出疹，而不是說一定是2天，臨床上是沒有絕對性的，但大多數(shù)病人都是在發(fā)熱后1-2天出皮疹。

2.記憶提示及口訣編寫技巧：

（1）總分總，發(fā)散式思維：口訣的特征為有總口訣和分口訣，總口訣以數(shù)字為線索，多背幾遍根本是不可能忘的。

（2）類頂真：而分口訣的特點(diǎn)是按照總口訣的順序一個(gè)病一個(gè)病編寫，每個(gè)病的口訣都是以該病的病名為開始，這樣就不容易忘記。

（3）仿古詩、押韻：此外，編寫口訣要像仿寫古詩一樣，類似五言絕句、七言絕句使用五個(gè)或七個(gè)字（不建議用四個(gè)字或六個(gè)字），最好能加上押韻，這樣朗朗上口便于記憶。比如風(fēng)疹口訣中“大”和“差”是押韻，“輕”為平音，“大”和“差”為去音。

（4）形象記憶：拆字和并字，比如本口訣中“巨風(fēng)彈”中的“彈”就是弓形蟲的“弓”和單純皰疹病毒的“單”合并的字。

3.強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)記憶口訣，需要對疾病充分深入掌握的基礎(chǔ)之上記憶才會深刻和牢固，否則容易對口訣出現(xiàn)理解偏差。

4.口訣可以根據(jù)個(gè)人習(xí)慣或認(rèn)知來更改，別人寫的口訣不一定適合于你，你可以按照自己需要進(jìn)行更改，當(dāng)然，如果你壓根不會編寫和更改，直接用別人的，然后進(jìn)行內(nèi)化也是可以的。記憶就是在你已知的知識和未知的知識之間創(chuàng)建聯(lián)系，用已知來聯(lián)想未知，強(qiáng)調(diào)已知的東西必須簡單易懂，比方說以數(shù)字為線索。

5.很多時(shí)候，臨床上老是搞混的東西，可以有一天靜下心來總結(jié)歸納，對于繁瑣的知識可以像這樣變成口訣，就再也不會搞混。我自認(rèn)為記憶不是特別好，但是臨床工作中，對于我認(rèn)真學(xué)習(xí)過的知識往往會比別人掌握的牢靠，原因之一就是我善于應(yīng)用編寫順口溜樣的口訣把變態(tài)知識點(diǎn)串聯(lián)起來。以前學(xué)習(xí)白血病的染色體定位、分型和各種特征性臨床表現(xiàn)時(shí)常常搞混這些知識點(diǎn)，相信很多醫(yī)生也有類似的經(jīng)歷，但是經(jīng)過編寫屬于自己的口訣、形象記憶等方法，即使我很久都沒有再管白血病病人我也能輕易說出他們的臨床特征、分子特征和分型。

6.口訣可能需要多重復(fù)背誦幾次就能熟練于心，做到不忘記、不混淆。醫(yī)學(xué)是工作后還需要不斷學(xué)習(xí)的科學(xué)，因此掌握一定的學(xué)習(xí)方法將會受益終身。如有不當(dāng)之處，根據(jù)臨床和指南適當(dāng)更改。

本文作者對自己建立的這套學(xué)習(xí)方法受益良多，本文的口訣編寫更改過很多次，花了很多心血，如果你從本文有學(xué)到作者傳授給你的技巧，希望你把它分享出去，讓更多人知道。如果反饋好，我會再寫此類的文章，以利于年輕醫(yī)師對這些偏、怪、難的知識點(diǎn)進(jìn)行掌握。

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