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作者姓名：高紅華 作者單位：中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 患者信息：女性，76歲 主訴：發(fā)作性左上肢無力1月，加重5小時。 現(xiàn)病史：患者于1月前發(fā)作性左上肢無力，左手活動笨拙，持續(xù)10分鐘左右自行緩解。就診于當?shù)蒯t(yī)院，治療后無后遺癥，自服阿司匹林及阿托伐他汀。5小時后上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約2小時后癥狀略減輕，但未恢復至正常。病來無頭痛、頭暈。 既往史：冠心病史20年 入院檢查：BP:160／90mmHg，右頸動脈聽診區(qū)可聞及血管雜音。神志清，語言流利，面紋對稱，伸舌居中，左上肢輕癱試驗陽性，左上肢痛覺略減退，雙側(cè)病理征陰性。NIHSS評分：1分 輔助檢查： 心電圖：竇性心律，正常心電圖。 ▼頭DWI（發(fā)病8h）：右頂葉皮層、內(nèi)分水嶺多發(fā)點狀高信號。
定位診斷：右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 定性診斷：急性腦梗死 病因診斷：大動脈粥樣硬化性 發(fā)病機制：動脈-動脈栓塞+低灌注/栓子清除障礙 治療方案： 抗血小板聚集：阿司匹林+氯吡格雷 強化降脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊：阿托伐他汀 完善DSA檢查，明確頸動脈狹窄程度及側(cè)枝循環(huán)代償情況 ▼DSA：右頸內(nèi)動脈起始部粥樣硬化斑塊，管腔狹窄85-90%，病變長度20-25mm，雙側(cè)胚胎型大腦后動脈。
治療策略： ● 患者發(fā)作性左上肢無力1月，口服抗血小板聚集及降脂藥物，本次癥狀再發(fā)。 ● 頭DWI顯示右頂葉皮層及內(nèi)分水嶺點狀梗死，發(fā)病機制為動脈-動脈栓塞+低灌注/栓子清除障礙。 ● DSA顯示右頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，雙側(cè)胚胎型大腦后動脈，右眼動脈血流前向，缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)代償。 ● 擬行右頸內(nèi)動脈起始部重度支架成形術(shù)。 手術(shù)風險評估： 1. 頸動脈竇反射及迷走反射：患者病變部位于右頸內(nèi)動脈起始部，球囊擴張及自膨支架植入后可引起迷走反射及減壓反射。 2. 術(shù)后高灌注綜合征：患者入院后行經(jīng)顱多普勒檢查，但顳窗透聲不良，未能監(jiān)測到雙側(cè)大腦中動脈流速，但DSA提示W(wǎng)illis環(huán)不完整，術(shù)后易發(fā)生高灌注綜合征。 右頸動脈支架成形術(shù)： ▼8F導引導管到位 ▼Spider 5.0保護傘置于右頸內(nèi)動脈C2段遠端，選5.0×30mm LitePAC球囊，球囊加壓5.5atm，持續(xù)5秒。
▼頭CT（術(shù)后即刻）：部分腦溝內(nèi)造影劑滯留，未見出血。 術(shù)后管理：術(shù)后持續(xù)尼莫地平泵入，持續(xù)心電、血壓監(jiān)護，血壓維持于130-140/75-85mmHg。 病情變化： · 患者于術(shù)后4小時與家人對話時被發(fā)現(xiàn)糊涂，不知自己在哪里，不能回憶起手術(shù)過程，不認識自己的家屬及熟悉的管床醫(yī)生。 · 術(shù)后8小時惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無頭痛，無意識障礙。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志尚清，有時答非所問，顱神經(jīng)正常，左上肢輕癱試驗陽性，雙病理征未引出。 ▼頭CT（術(shù)后14h）：右顳、頂葉腦溝及腦回較前變淺。 患者頸動脈支架術(shù)后先發(fā)生輕度精神、記憶力改變，術(shù)后8小時出現(xiàn)惡心、嘔吐。復查頭CT未見腦實質(zhì)內(nèi)出血，但右側(cè)大腦半球顳葉及頂葉腦溝、腦回變淺，考慮發(fā)生了高灌注綜合征。 ● 嚴格控制血壓，收縮壓維持于120-130mmHg ● 甘露醇及甘油果糖減輕腦水腫 ● 清除自由基 病情轉(zhuǎn)歸：患者經(jīng)積極治療，7小時后上述癥狀消失。 ▼頭CT（術(shù)后72h）：雙顳葉及頂葉腦溝、腦回對稱。
病例總結(jié) 高灌注綜合征是頸動脈支架術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，因支架置入后原先低灌注區(qū)腦血流量顯著增加，超過腦組織代謝需要所致，其發(fā)生率0.44%-11.7%。 危險因素有：長期持續(xù)高血壓、糖尿病、高齡、嚴重頸動脈狹窄合并側(cè)枝代償不良、對側(cè)頸動脈閉塞、Willis環(huán)發(fā)育不良，以及術(shù)后高血壓等。臨床表現(xiàn)以意識水平下降、意識內(nèi)容改變及頭痛為最常見癥狀。 該患者高齡、高血壓史及Willis環(huán)不完整，存在高灌注綜合征發(fā)生的危險因素，術(shù)后血壓管理良好，未出現(xiàn)高灌注綜合征常見的頭痛、欣快等典型癥狀，早期僅表現(xiàn)為不易察覺的“片段性”、“逆行性”遺忘，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，結(jié)合頭CT表現(xiàn)，診斷為高灌注綜合征。這一病例啟示我們：對于老年患者，尤其是存在高灌注綜合征危險因素的患者，頸動脈支架術(shù)后要密切監(jiān)護，細心觀察，及早發(fā)現(xiàn)“蛛絲馬跡”的變化，及時處理，防止高灌注綜合征引起的嚴重后果。
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