男性患者，67歲，因發(fā)現無癥狀性頸內動脈狹窄來我科就診。既往吸煙40年，10支/天，戒煙2年；本次入院時發(fā)現高血壓，收縮壓平均145mmHg。查體無明顯陽性體征。頭頸部血管成像（CTA）示：右側頸內動脈閉塞及左側頸內動脈開口重度狹窄，磁共振MRI-FLAIR及DWI未見明顯異常。

頭頸部血管成像示：右側頸內動脈閉塞及左側頸內動脈開口重度狹窄

術前磁共振MRI-FLAIR及DWI未見明顯異常

入院后，給予患者阿司匹林聯合波立維口服5天，在全麻下行左側頸內動脈開口處球囊擴張及支架成形術，術前狹窄度90%，殘余狹窄為30%。術后雙抗血小板治療，觀察1周后無明顯異常后出院，收縮壓口服硝苯地平控釋片平均控制在130 mmHg左右。

術前狹窄度90%，術后殘余狹窄為30%

患者術后20天以突發(fā)言語不能、煩躁5小時急診再次來我院，伴有間斷四肢抽搐、意識障礙，收縮壓160mmHg。急診CT及DSA檢查未見異常，MRI示左側額頂葉及右側額葉FLAIR上多發(fā)高信號改變，同層面DWI上信號稍高。按高灌注綜合征給予降壓（烏拉地爾、倍他樂克及利尿劑控制收縮壓在110mmHg）、脫水（甘露醇和呋塞米）、鎮(zhèn)靜（咪達唑侖、利培酮）、抗癲癇（卡馬西平）等對癥治療，同時停用抗血小板藥物。

術后20天MRI示左側額頂葉及右側額葉FLAIR上多發(fā)高信號改變

治療12天后患者恢復正常，復查MRI可見原FLAIR上的多發(fā)高信號改變消失，同層面DWI上信號正常。而后觀察1周后出院，出院時氫氯噻嗪及倍他樂克控制收縮壓在120mmHg左右，同時增加單抗血小板治療（氯吡格雷）。隨訪23月未再發(fā)生任何不良事件。

治療12天復查MRI可見FLAIR上的多發(fā)高信號改變消失，同層面DWI上信號正常

討論

高灌注綜合征是頸動脈內膜剝脫術（CEA）及頸動脈支架成形（CAS）術后的一種嚴重并發(fā)癥，臨床表現為血壓升高、偏側頭痛、癲癇、局灶神經功能缺損，甚至腦出血，一旦發(fā)生出血，死亡率高達50%[1-3]。文獻報道其發(fā)生率在0.4-3%之間。頸動脈內膜剝脫病人發(fā)生高灌注綜合征的高峰時間是術后第6天，而頸動脈支架成形病人發(fā)生的高峰時間多在術后12小時以內[4]。

本例病例的高灌注綜合征的發(fā)生在術后3周左右的時間，臨床上極為少見[5]，導致其發(fā)生的關鍵因素與術中血栓栓塞及腦缺血的關系不大。導致遲發(fā)型高灌注綜合征出現的原因可能與以下兩個機制相關：1）術后使用的鈣離子拮抗劑，其能夠引起腦血管擴張；2）患者受損的腦血管自動調節(jié)功能恢復較慢，研究顯示這一功能恢復大概需要6周左右時間。

目前，預防和控制高灌注綜合征的最主要手段即為降壓，降壓藥物以α和β受體阻滯劑最為理想。其他降壓藥（鈣拮抗劑、硝酸鹽類、血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素II受體阻滯劑）均會增加腦血流量或擴張腦血管，因此不適合、甚至禁用于高灌注綜合征病人。而另外一個值得關注問題是：抗腦血管痙攣藥-尼莫地平。臨床上為了預防術中腦血管痙攣習慣于術前應用尼莫地平，并且術后維持1-3天不等，但該藥因擴張腦血管的原因術后使用會增加高灌注綜合征的發(fā)生概率，因此，筆者現在的使用方法是術前2小時及術中使用，術后如果無嚴重腦血管痙攣發(fā)生，常規(guī)停用。

總之，本病例給臨床醫(yī)師一個啟示：頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄不僅術后住院的1-7天需要臨床醫(yī)師密切觀察，而且出院后的2-3周內仍要密切隨訪，預防遲發(fā)型高灌注的發(fā)生。

參考文獻

[1]蔡藝靈，劉麗．高度警惕腦高灌注綜合征[J]．中國卒中雜志 ，2016，11（03）：169-173．

[2]王桂紅，姜衛(wèi)劍，王擁軍．腦高灌注綜合征的研究進展[J]．中國卒中雜志，2006，1（5）：378-382．

[3]FAROOQ M, GOSHGARIAN C, MIN J, et al. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting[J]. Experimental & Translational Stroke Medicine, 2016, 8(1): 1-8.

[4]劉偉，張茁．腦高灌注綜合征[J]．中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）：1227-1229．

[5]OH S I, LEE S J, LEE Y J, et al. Delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2014, 56(5): 441-443.