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頸動脈支架成形術(shù)（carotidartery stenting，CAS）已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄常用的方法，目前臨床研究提示CAS和傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy ，CEA）各有優(yōu)缺點。雖然二者的安全性都很高，但是仍然存在一定比例的并發(fā)癥，高灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HPS）就是其中一種，文獻提示CAS并發(fā)癥的發(fā)生率大約1.1%，其中包含0.7%左右的嚴重的出血并發(fā)癥。研究提示，術(shù)前腦血流量（CBF）嚴重受損的患者出現(xiàn)HPS的概率比較高。日本的Yoshimura S等提出了分期血管成形術(shù)（staged angioplasty，SAP）的方法，效果尚可，但是病例數(shù)量有限，該團隊繼續(xù)應(yīng)用這樣的方法，治療更多的病例，并報導(dǎo)了相關(guān)的結(jié)果。
該研究是一項回顧性研究，從2004年4月到2015年2月所有293例CAS患者中篩選了43例納入研究。 ·患者的納入標準：單側(cè)頸動脈狹窄超過80%；應(yīng)用SPECT檢查確認患側(cè)CBF下降超過健側(cè)20%，腦血管反應(yīng)能力（CVR）小于10%；同時，排除狹窄處軟斑塊和周圍明顯鈣化的患者。所有患者術(shù)前至少1周常規(guī)服用阿司匹林（81~100mg）和西洛他唑（100~200mg）或者波立維（75mg），術(shù)后服用3個月。 ·手術(shù)和治療流程：應(yīng)用SPECT確定為高風險患者后，確定一期行球囊擴張，在全身肝素化的情況，選用2.5mm的球囊在正常壓力下擴張30s，擴張應(yīng)用血管內(nèi)超聲確認內(nèi)徑是否達到2mm以上，如果沒有達到，則再用爆破壓擴張2min，血管內(nèi)超聲確認如果仍然沒有達到標準，或者內(nèi)膜夾層，直接釋放支架。如果一期球囊擴張成功，應(yīng)用SPECT確定CBF的變化，14天后行支架成形術(shù)。 ·療效評價：球囊和支架成形后，是否出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象（hyperperfusion phenomenon，HPP）和HPS；臨床評價以mRS評分為標準。 ▼代表性病例 43例患者中39例按計劃完成分期手術(shù)，均未出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象，但其中1例患者因其他原因無法控制的高血壓導(dǎo)致出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例患者出現(xiàn)輕微腦梗死，二者均恢復(fù)良好，mRS為1分。4例直接放置支架的患者中，3例是因為血管內(nèi)徑不到2mm，1例是因為血管內(nèi)夾層，其中2例患者出現(xiàn)HPP，但是沒有臨床癥狀。病變狹窄率由術(shù)前的95%降到一期球擴之后的70%，支架術(shù)后殘留狹窄為0%。分期手術(shù)患者，CVR由一期術(shù)前的0%改變到二期術(shù)前的34.6%；CBF的非對稱指數(shù)，一期術(shù)前84.2%，術(shù)后96.1%，二期支架后99%，而直接支架術(shù)后的非對稱指數(shù)為123%，兩組之間有明顯的統(tǒng)計學差異。該文作者認為分期CAS對于CBF明顯受損的頸動脈重度狹窄引起的高灌注綜合征具有顯著的預(yù)防效應(yīng)，并預(yù)言將來肯定有更大的試驗會驗證此結(jié)果。
高灌注風險的頸動脈狹窄的CAS確實存在一定風險，這不僅僅困擾著日本同行，也同樣是中國醫(yī)生的擔憂。自2009年SAP首次報導(dǎo)以來，我們也在臨床實踐中進行了應(yīng)用，并看到了其效果。因此，天壇醫(yī)院的繆中榮教授組織了一項前瞻性多中心的隨機對照研究，對比SAP和常規(guī)CAS的安全性和效果，結(jié)果即將于不久的將來問世。該項試驗采用CTP等新的評價手段，不僅僅涵蓋單純的頸動脈狹窄患者，也包括多支血管嚴重狹窄的全腦缺血患者，更接近臨床實際。但如該文章所示，球囊成形存在無效擴張和夾層的問題，同時，二次治療增加手術(shù)的風險。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科中心在臨床觀察的基礎(chǔ)上，開展了小球囊預(yù)擴支架成形術(shù)，根據(jù)隨訪結(jié)果確定是否進行二次治療，具有良好的預(yù)防HPS的效果，同時部分患者避免了二次治療。并因此進行了前瞻性單中心的隊列研究，期望有一個較理想的結(jié)果。 ▼代表性病例 Ref：Uchida K,Yoshimura S, Shirakawa M, et al. Experience of Staged Angioplasty to AvoidHyperperfusion Syndrome for Carotid Artery Stenosis. Neurol Med Chir（Tokyo）,2015, 55(11):824-829. 編譯：鄧劍平 唐都醫(yī)院 趙振偉 唐都醫(yī)院 |
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