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急性大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)間窗內(nèi)的血管內(nèi)再通治療已被廣泛接受，慢性大腦中動(dòng)脈閉塞的治療選擇仍不明確。這里我們報(bào)道了1例在嚴(yán)格篩選的前提下進(jìn)行的慢性大腦中動(dòng)脈閉塞的球囊成型和支架置入再通術(shù)。手術(shù)順利，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。3個(gè)月隨訪患者癥狀改善。慢性大腦中動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)再通治療技術(shù)上是可行的，但需要在嚴(yán)格篩選患者的前提下進(jìn)行。 大腦中動(dòng)脈的急性閉塞性病變具有較高的致殘致死率。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展和多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布，這類患者的治療已經(jīng)取得共識(shí)，及時(shí)的再通治療可使50%的患者獲得好的臨床后果[1-2]。然而，對(duì)于慢性閉塞的患者而言，治療仍存在較大爭(zhēng)議。由于各種無(wú)創(chuàng)血管影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的大腦中動(dòng)脈慢性閉塞被檢出。雖然顱內(nèi)外血管吻合術(shù)已被應(yīng)用于這類病變的治療，但其有效性仍未被證明。隨著介入技術(shù)和器材的進(jìn)步，血管內(nèi)再通治療的可行性和有效性正在受到越來(lái)越多的關(guān)注。 病例介紹 患者：女性，70歲，于入院前20余日，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，左上肢不能抬舉，伴惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭MR示右側(cè)顳葉、島葉及腦室旁急性腦梗死，經(jīng)輸液治療后病情逐漸緩解，可行走站立。 既往：高血壓病史，自服復(fù)方降壓，血壓控制于150/90mmHg；糖尿病病史，口服降糖藥物治療；3年前行心臟支架置入。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神可，言語(yǔ)對(duì)答正確，雙瞳孔等大等圓，左上肢肌力Ⅵ級(jí)，余肢體肌力Ⅴ級(jí)。 輔助檢查： 頭MR示，右顳葉、島葉、腦室旁腦梗死。 頭CT示，右側(cè)島葉低密度。 DSA示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段末端重度狹窄，上支干起始部閉塞（圖1）。
患者既往右顳葉、島葉、腦室旁腦梗死病史，自訴左上肢無(wú)力，口服抗血小板藥物治療?；颊逥SA檢查示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1末端近全閉塞，大腦中動(dòng)脈上支干起始部完全閉塞，對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈通過(guò)軟膜支代償同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)血流緩慢（圖2）。具備手術(shù)指征。
氣管插管全麻，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置6F導(dǎo)管鞘，6Fr ENVOY 導(dǎo)引導(dǎo)管至于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖谷段，Traxcess 14 微導(dǎo)絲導(dǎo)引Headway 17微導(dǎo)管順利通過(guò)閉塞處，微導(dǎo)管造影示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好（圖3）。使用Gateway 1.5×9mm球囊自閉塞處遠(yuǎn)端向閉塞處近段分節(jié)段行球囊擴(kuò)張（圖4和圖5）。造影示大腦中動(dòng)脈血流較前明顯改善但仍有殘余狹窄（圖6），使用2.0×9mm Gateway球囊再次行球囊擴(kuò)張（圖7），造影示狹窄較前改善，置入Wingspan 3×15mm顱內(nèi)支架一枚，遠(yuǎn)端通常血流改善（圖8）。 圖3 微導(dǎo)管順利通過(guò)閉塞處，造影可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好 圖4 使用Gateway球囊自閉塞處遠(yuǎn)端擴(kuò)張
患者術(shù)后未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損，術(shù)后給予口服阿司匹林300mg、氯吡格雷75mg，3個(gè)月后臨床隨訪mRS 0分，自覺(jué)肢體無(wú)力癥狀較前好轉(zhuǎn)，尚未進(jìn)行影像學(xué)隨訪。
大腦中動(dòng)脈支配額、顳、基底節(jié)等顱內(nèi)重要功能區(qū)，大腦中動(dòng)脈的急性閉塞往往產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[3]。這種急性閉塞可來(lái)源于栓子的脫落，及時(shí)血管再通可發(fā)揮良好的療效，這已被多中心的隨機(jī)對(duì)照研究所證實(shí)。而大腦中動(dòng)脈的慢性閉塞，往往由于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所引起。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化構(gòu)成了所有缺血事件的10%，而且在亞洲人群中具有更高的比例，雖然大部分缺血患者存在軟膜支的代償，但是由于低灌注所帶來(lái)的缺血事件，仍舊是這類患者致殘致死的重要原因，血管內(nèi)再通治療在神經(jīng)介入技術(shù)快速發(fā)展的大背景下為這類患者的治療帶來(lái)了希望[4-5]。
本例患者是在嚴(yán)格的DSA影像篩選下完成的，兩個(gè)重要的因素促使我們做出了進(jìn)行血管內(nèi)再通手術(shù)的決定。第一，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影可以看到大腦前動(dòng)脈通過(guò)軟膜支代償右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，M2起始部可顯影，結(jié)合右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影可判斷閉塞節(jié)段非常短，再通技術(shù)難度低。第二，通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影可見(jiàn)，右側(cè)M1末端近全閉塞處主要的斑塊位于豆紋動(dòng)脈分支對(duì)側(cè)，發(fā)生穿支事件的風(fēng)險(xiǎn)較低。
Gateway和Winspan系統(tǒng)更容易通過(guò)迂曲的血管，是大多數(shù)神經(jīng)介入醫(yī)師治療顱內(nèi)病變的首選[4]，本例再通手術(shù)使用了小型的Gateway球囊進(jìn)行了分節(jié)段的擴(kuò)張，目的為降低穿支事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)張后發(fā)現(xiàn)有殘余狹窄，但位于穿支對(duì)側(cè)，我們又大膽使用了較大的球囊進(jìn)行了擴(kuò)張，收到了良好的效果。
總之，術(shù)前嚴(yán)格的評(píng)估和術(shù)中精準(zhǔn)的操作是降低并發(fā)癥和手術(shù)成功的保證。
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