來源：醫(yī)學(xué)界消化頻道（內(nèi)鏡學(xué)習(xí)驛站出品）

作者：薛潤(rùn)國(guó)  蘇彬  承德市中心醫(yī)院內(nèi)鏡室

上期內(nèi)容對(duì)結(jié)腸鏡的單人操作的相關(guān)知識(shí)做了一個(gè)簡(jiǎn)單的鋪墊，主要是“為什么選擇單人操作”、“結(jié)腸鏡操作難點(diǎn)的比喻”和“設(shè)備技術(shù)進(jìn)步帶來的操作便利”三項(xiàng)內(nèi)容，不過因?yàn)椤皢稳瞬僮鞯降纂y在哪”文章沒有給出答案，使隨筆式的內(nèi)鏡操作體會(huì)有成為“標(biāo)題黨”的嫌疑。此內(nèi)容為個(gè)人體會(huì)的連續(xù)性文章，有關(guān)單人結(jié)腸鏡的操作的內(nèi)容可能需要2-3期內(nèi)容進(jìn)行連載， 受時(shí)間、篇幅與構(gòu)想所限，單次內(nèi)容不能完整表達(dá)全部想法。后續(xù)的內(nèi)容會(huì)逐漸上傳上來，僅供參考；當(dāng)然了，也歡迎批評(píng)指正。

結(jié)腸鏡操作難不難？首先這僅對(duì)一部分人來說是個(gè)問題，并不是所有人都有這個(gè)問題。因?yàn)椤半y者不會(huì)，會(huì)者不難”，對(duì)于結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來講，“單人操作”的插鏡根本不是問題，他們的主要任務(wù)不是插鏡而是退鏡細(xì)心診斷和特殊部位的內(nèi)鏡下治療；而對(duì)于初學(xué)者或者經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)生來講是很大的一個(gè)問題，卻又是一個(gè)想說又說不太明白的感覺。所以“難者不會(huì)，會(huì)者不難”。

就個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)來說，操作的成功、熟練與遇到問題后再解決是結(jié)腸鏡插入操作的往復(fù)循環(huán)逐步提高的“三部曲”。如果您是一個(gè)結(jié)腸鏡操作的“舞林高手”，那希望我下面的體會(huì)不會(huì)影響你原有的操作習(xí)慣和個(gè)性特點(diǎn)。

如果像這樣的結(jié)腸，你認(rèn)為結(jié)腸插入過程很難嗎？

結(jié)腸形態(tài)的3D動(dòng)畫，了解結(jié)腸形態(tài)的真實(shí)形態(tài)

結(jié)腸操作的難題主要原因是“軟管進(jìn)軟管”，而且這個(gè)軟管彎曲多甚至彎曲大，從而形成“被迫”結(jié)袢。結(jié)腸鏡在有限的腹腔內(nèi)結(jié)袢，會(huì)導(dǎo)致鏡身可操作長(zhǎng)度不夠、方向難于控制和病人劇烈疼痛等多種原因使內(nèi)鏡插入不成功。我在沒有病人可做時(shí)，就用浴巾卷筒做一個(gè)模擬的結(jié)腸彎曲，進(jìn)行插鏡體驗(yàn)“軟管套軟管”的難以控制性。

下面說說這個(gè)三部曲吧。

第一階段：了解常見結(jié)袢部位，努力靠近回盲部

結(jié)腸鏡插入操作的第一階段就是成功，那就意味著大多數(shù)完成插入的結(jié)腸鏡操作可能是帶袢進(jìn)鏡抵達(dá)回盲部的。那么常見的結(jié)袢主要出現(xiàn)在哪個(gè)部位呢？個(gè)人呢覺得主要在乙狀結(jié)腸（直乙和降乙交界）、脾曲和橫結(jié)腸。當(dāng)然還有不常見的、個(gè)別的和奇特的情況。通過帶袢、拉直、壓腹等處理用120厘米的鏡子還是能夠完成許多病人的插入操作的。

這就是示意了乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸在插鏡時(shí)形成袢的示意圖。如果成袢了以后，首先病人會(huì)喊疼而且是劇痛（個(gè)別病人居然會(huì)說“我的肚子要疼爆了”），其次鏡子可用長(zhǎng)度不夠，再次就是方向控制不靈活。這個(gè)方向控制不靈活，既包括大小鈕的對(duì)彎曲部“上、下、左、右”方向的控制，也包括鏡身旋轉(zhuǎn)失靈---轉(zhuǎn)不動(dòng)了。

如果進(jìn)鏡過程結(jié)袢了，你還能讓病人不疼，也有足夠長(zhǎng)度進(jìn)鏡抵達(dá)回盲部，這種情況的幾率非常小，小到可能每個(gè)病人都會(huì)有插入“難點(diǎn)”；而且如果這個(gè)病人的肝曲或者乙狀結(jié)腸有個(gè)小的病變需要切除，會(huì)讓你感覺到非常的別扭，甚至于出現(xiàn)出血和穿孔的意外大大增加。所以，減少病人痛苦和提高檢查治療質(zhì)量還是非常重要的，還是要考慮考慮結(jié)腸鏡插入的少結(jié)袢、不結(jié)袢或隨時(shí)解袢（拉直鏡身），才是大部分病人結(jié)腸插入、精細(xì)檢查和細(xì)微治療的“坦途”。

第二階段：熟練---提煉自己的操作體會(huì)與習(xí)慣

這張圖也可以簡(jiǎn)單說明，在初學(xué)結(jié)腸鏡插入的操作成功率不太穩(wěn)定（好做的也能完成，不好做的就應(yīng)對(duì)乏力了）。在操作例數(shù)達(dá)到500例左右，操作的的成功率也基本達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)，這就是你的結(jié)腸鏡插入水平了。所以在理論技術(shù)的指導(dǎo)之下，給你的比較多的操作鍛煉機(jī)會(huì)非常的重要。僅有單人操作的理論是不行的。

但是也必須感謝單人操作的開創(chuàng)者、先行者以及為后來的發(fā)展做出努力的前輩，他們給我們做出他們大量實(shí)踐后的理論提煉。經(jīng)典的就是工藤進(jìn)英的結(jié)腸鏡插入法；國(guó)內(nèi)的山西省人民醫(yī)院陳星教授的單人結(jié)腸鏡操作。這些都是我們學(xué)習(xí)摸索的楷模和指導(dǎo)。同時(shí)也有行業(yè)內(nèi)的精英做出的實(shí)踐努力。像網(wǎng)名為“七劍”和“浮萍”的老師，都是單人操作的高手，在專業(yè)論壇上少不了這些先行者對(duì)單人操作實(shí)踐做出過許多的貢獻(xiàn)和努力，致敬！

第三階段：遇到問題----特殊病人的結(jié)袢與難于操作的部位

上面所寫內(nèi)容，對(duì)于結(jié)腸鏡操作的“成手”或者經(jīng)驗(yàn)豐富高人，可以不用看了；不過高手還是很難“天下無敵”的，就像“高手總會(huì)遇到高手”一樣，單人操作的“舞林高手”還是會(huì)碰到難做的病人的。

當(dāng)求道者RYU遇到格斗家KEN,你熟悉嗎？

那么一些那么不常見的問題出現(xiàn)在哪個(gè)部位呢？主要在我們認(rèn)為本應(yīng)該是沒有彎曲的部位卻出現(xiàn)了異常的彎曲，而原應(yīng)該出現(xiàn)的彎曲出現(xiàn)了更大的彎曲甚至是扭曲；當(dāng)然還有結(jié)腸張力與懸吊結(jié)構(gòu)的異常，后面有機(jī)會(huì)再說，今天暫不贅述。下面這幾個(gè)病人就是我在工作中遇到的難以操作的病例，傳上圖片來，大家探討。希望看到這幾張圖后對(duì)難做的結(jié)腸鏡操作有所幫助。

上面這幾個(gè)病例都是工作中遇到的相對(duì)比較難做的病人。當(dāng)我完成檢查后便讓患者做了進(jìn)一步檢查，得到的這幾個(gè)圖像。即使我們可以還原這個(gè)3D圖像進(jìn)行模型化的話，插入也是比較困難的。用這些圖像您想一想，這些病人如果讓你做結(jié)腸鏡檢查，會(huì)不會(huì)“進(jìn)退自如”呢？這些病例，我都是在比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力的情況，用翻身和病人“深吸氣屏氣”結(jié)合“小幅擴(kuò)圈旋鏡”而不用壓腹等技巧完成插入抵達(dá)回盲部的（下期內(nèi)容就個(gè)人操作的技巧再談一下體會(huì)--“抗力旋鏡”）。

當(dāng)然還有更奇特的結(jié)腸形態(tài)，上傳圖片僅供學(xué)習(xí)參考。你先看看圖，預(yù)估下你自己能不能很好的完成他們的結(jié)腸鏡插入檢查呢？

今天又絮叨了許多，還有“病人的選擇”和“單人操作技巧”等內(nèi)容沒有涉及，后面內(nèi)容會(huì)繼續(xù)上傳學(xué)習(xí)探討，敬請(qǐng)持續(xù)關(guān)注內(nèi)鏡學(xué)習(xí)驛站