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心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難在基層醫(yī)院非常常見(jiàn)，但在鑒別診斷時(shí)常常遭遇困難，影響進(jìn)一步的治療。面對(duì)危重患者如何在極短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)患者的癥狀和體征進(jìn)行準(zhǔn)確分析評(píng)估，并最終作出明確判斷或初步病因診斷，進(jìn)而及時(shí)正確處理，是基層醫(yī)師迫切要解決的問(wèn)題。呼吸困難既是癥狀又是體征，僅根據(jù)呼吸困難這個(gè)癥狀很難將心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難二者鑒別開(kāi)來(lái)，必須以呼吸困難體征作為切入點(diǎn)進(jìn)行臨床鑒別，同時(shí)結(jié)合患者既往病史、發(fā)作史、誘因、發(fā)作時(shí)間、起病方式、伴隨癥狀、呼吸類型、體位變化、心肺體征等進(jìn)行綜合分析評(píng)估判斷。有原發(fā)性心臟病，如冠心病、高血壓、糖尿病及結(jié)構(gòu)性心臟病病史應(yīng)首先考慮心源性呼吸困難。有長(zhǎng)期慢性支氣管炎病史、上呼吸道感染突然發(fā)作，有過(guò)敏原接觸史應(yīng)考慮肺源性呼吸困難。心源性呼吸困難年齡偏大。肺源性呼吸困難首次發(fā)作年齡偏輕，除非有多年慢性支氣管炎、肺氣腫病史者。老年患者、夜間突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、大汗、面色蒼白、血壓升高、咳粉紅色泡沫痰，首先考慮心源性呼吸困難。心源性呼吸困難一般喘帶“濕性”，一般連痰帶泡沫，呼吸道及雙肺都帶“濕性”。年輕患者、春季或秋冬季、先有咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏等先兆癥狀的或老年患者呼吸困難伴咳嗽、咳痰等首先考慮肺源性呼吸困難。肺源性呼吸困難一般都“干喘”，呼吸道及雙肺喘鳴音都較明顯，但也不是絕對(duì)。在急診接診呼吸困難患者時(shí)，患者極度呼吸困難，病情危重，時(shí)間緊迫，檢查手段有限，急診醫(yī)生根本沒(méi)有時(shí)間詳細(xì)詢問(wèn)病史，因而患者呼吸困難的體征成為呼吸困難病因判斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。針對(duì)呼吸困難患者當(dāng)務(wù)之急就是快速評(píng)估生命體征、判斷病情，并針對(duì)危及生命的情況予以緊急處理，同時(shí)快速做心肺體檢，根據(jù)患者血壓、心律、心率、發(fā)紺程度、呼吸體位、呼吸特征，尤其是肺部濕啰音及哮鳴音特點(diǎn)、心界大小、心臟雜音等心肺體征，經(jīng)急診思維快速作出呼吸困難的病因判斷，并針對(duì)呼吸困難的病因進(jìn)行快速有效的處理，達(dá)到快速緩解呼吸困難的目的。●若患者為吸氣性呼吸困難伴三凹征，則肯定為肺源性呼吸困難，應(yīng)考慮存在喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、異物或腫瘤等引起的氣道狹窄或梗阻。●若呼吸困難伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難則為肺源性呼吸困難(支氣管哮喘)。●突發(fā)呼吸困難伴一側(cè)胸廓飽滿、呼吸音減弱或消失考慮肺源性呼吸困難(氣胸)。桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，肺部叩診呈過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下降，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，可聞及濕啰音或干啰音者為肺源性呼吸困難。●呼吸困難且咯出大量粉紅色泡沫痰伴兩肺水泡音考慮心源性呼吸困難(急性左心衰竭)。雙肺底有較多濕啰音者，啰音較為對(duì)稱，并隨體位而變化者考慮心源性呼吸困難。而雙肺有彌漫干啰音者考慮肺源性呼吸困難。●有左心增大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、瓣膜雜音者為心源性呼吸困難。夜間陣發(fā)性呼吸困難、頸靜脈充盈、心臟擴(kuò)大、肺底滿布濕啰音、第三心音奔馬律、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性者為心源性呼吸困難。●端坐呼吸者首先考慮心源性呼吸困難，其次考慮肺源性呼吸困難(嚴(yán)重哮喘、肺氣腫等)。平臥呼吸者多為肺源性呼吸困難。聽(tīng)診心率增快者考慮心源性呼吸困難可能，但不排除肺源性呼吸困難可能。●張口樣呼吸者多為心源性呼吸困難，吹氣樣呼吸者多為肺源性呼吸困難。胸片、肺部CT 心源性呼吸困難患者胸片或肺部CT可見(jiàn)上肺靜脈擴(kuò)張，肺淤血及肺水腫表現(xiàn)，如有胸腔積液一般為雙側(cè)胸腔積液。而肺源性呼吸困難患者胸片、肺部CT多見(jiàn)單側(cè)胸腔積液、感染灶、肺氣腫等情況。動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp; 心源性呼吸困難患者多為單純低氧血癥，而肺源性呼吸困難患者可見(jiàn)1型或2型呼吸衰竭。心電圖 心源性呼吸困難患者心電圖可見(jiàn)左心室高電壓、室性期前收縮等。而肺源性呼吸困難可見(jiàn)肺型P波改變，或肺動(dòng)脈栓塞的心電圖變化。BNP/NT-proBNP測(cè)定 血漿NT-proBNP水平對(duì)心力衰竭的診斷具有顯著意義，心源性呼吸困難患者早期在胸片和心臟超聲尚未有解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)異常之前，BNP(包括NT-proBNP)即可出現(xiàn)明顯改變。重點(diǎn)提示 對(duì)急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、胸片、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)檢測(cè)NT-proBNP對(duì)鑒別呼吸困難的原因是否為急性心力衰竭有很大幫助。如就診時(shí)測(cè)定NT-proBNP＜300 pg/mL，則該患者急性心力衰竭的可能性很小(“排除”截點(diǎn))。如高于相應(yīng)年齡層次的截點(diǎn)(＜50歲，50～75歲和＞75歲者分別為450 pg/mL、900 pg/mL和1 800 pg/mL)，則該患者急性心力衰竭的可能性很大(“診斷”截點(diǎn))。如檢測(cè)值介于上述兩截點(diǎn)之間(“灰區(qū)”)，可能是程度較輕的急性心力衰竭，或是非急性心力衰竭原因所致的NT-proBNP輕度增高(如心肌缺血、心房顫動(dòng)、肺部感染、肺癌、肺動(dòng)脈高壓或肺栓塞等)，此時(shí)應(yīng)結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)一步鑒別診斷。對(duì)于一些老年患者，常存在心力衰竭合并肺功能障礙，或肺部疾病合并心功能障礙，使用NT-proBNP作為鑒別指標(biāo)后可找到主因，使治療更具有針對(duì)性，縮短了疑似患者的確診時(shí)間，可減少就醫(yī)費(fèi)用，甚至改善轉(zhuǎn)歸，是一項(xiàng)很好的篩查、診斷及預(yù)后指標(biāo)。呼吸困難發(fā)作患者病情重，變化快，時(shí)間緊迫，基層醫(yī)院輔助檢查手段少。危重患者往往癥狀突出，病情隨時(shí)進(jìn)展惡化，難以在極短時(shí)間內(nèi)完善相關(guān)檢查明確病因。因此快接、快診、快治成為基層醫(yī)生處理危重患者的重要手段，而搶救生命、緩解癥狀成為危重患者的急救原則。面對(duì)危重患者如何在極短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行準(zhǔn)確分析評(píng)估，并最終作出明確判斷或初步病因診斷，進(jìn)而及時(shí)正確處理是基層醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題和追求的目標(biāo)。 作者：胡永寸 郭山嶺（河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院）
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