近年糖尿病藥物層出不窮，而患者身體情況千差萬別，給基層醫(yī)生用藥帶來了相當(dāng)困惑，本篇介紹糖尿病用藥的常見誤區(qū)及用藥原則。

2型糖尿病發(fā)生發(fā)展機(jī)制

2型糖尿病由兩個(gè)部分組成：1、胰島素分泌缺陷；2、胰島素生物作用障礙；具體如下圖所示：

圖1：2型糖尿病的發(fā)生機(jī)制

圖2：胰島素分泌模式圖

圖3：正常人餐食胰島素分泌

糖尿病的治療

糖尿病的治療主要依靠正常胰島素的生理分泌模式進(jìn)行。臨床上可分為胰島素治療和藥物治療兩大方面：胰島素治療也即補(bǔ)充治療，即“缺什么，補(bǔ)什么”，具體補(bǔ)法較為復(fù)雜，但總體是依據(jù)胰島素的分泌模式進(jìn)行；而口服藥物治療主要是針對(duì)胰島素缺乏和胰島素抵抗兩方面。

各類藥物作用機(jī)制及其副作用

促胰島素分泌類藥物

磺脲類：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、亞莫利等；

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。

圖5：生理狀態(tài)下胰島素的作用機(jī)制圖

圖6：磺脲類藥物作用機(jī)制圖

如圖5所示，正常情況下，糖類進(jìn)入胰島細(xì)胞后，經(jīng)過一系列復(fù)雜的反應(yīng)造成K離子通道關(guān)閉，Ca離子通道開放，從而儲(chǔ)存胰島素得到釋放。如圖6所示，磺脲類即作用細(xì)胞膜上的磺脲類受體，造成K離子通道關(guān)閉，Ca離子通道開放，從而加強(qiáng)胰島素的釋放。

磺脲類藥物的副作用及禁忌癥：

1．低血糖：優(yōu)降糖作為長效降糖藥，體內(nèi)血藥濃度較高，使用過量造成的低血糖一般不易恢復(fù)，需住院靜滴2-5天；

2．體重增加：由于經(jīng)常性低血糖易造成防御性的進(jìn)食增加從而導(dǎo)致體重增加；

3．消化道、肝腎功能、過敏及骨髓抑制等。

非磺脲類藥物與磺脲類藥物的作用區(qū)別：

1．作用位點(diǎn)不同：作用位點(diǎn)更加靠近細(xì)胞膜，所以胰島素分泌也較磺脲類藥物快；

2．更加模擬生理胰島素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰島素第一相相對(duì)恢復(fù)；

3．安全性更高：低血糖發(fā)生率低，對(duì)肝腎功能損傷較小。

雙胍類藥物

雙胍類藥物的作用機(jī)制：

1．減少肝臟葡萄糖異生及葡萄糖的輸出；

2．促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)肌肉組織的無氧酵解；

3．減少腸道葡萄糖的吸收；

4．改善血脂情況：降低TG、LDL-C、血CHO等。

雙胍類藥物副作用：

1．消化道反應(yīng)，最為常見：如惡心，嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食等；

2．乳酸酸中毒，最為重要：一般發(fā)生在腎功能有損害的患者中，發(fā)生率極低，為0.03‰，但排除有禁忌癥的病人時(shí)，其發(fā)生率為0。注意：腎功能減退及老年病患者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用。

噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制：

作用于PPARγ受體，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶的數(shù)量和葡萄糖運(yùn)載速度增加，從而達(dá)到降糖效果，同時(shí)促進(jìn)產(chǎn)生炎癥因子，一定程度上對(duì)胰島素抵抗有一定效果，從而改善血糖狀況。

噻唑烷二酮類藥物的副作用：

1．與磺脲類藥物及胰島素合用可導(dǎo)致低血糖發(fā)生；

2．部分患者體重增加；

3．可加重全身水腫情況；

4．引起貧血及紅細(xì)胞減少等。

糖苷酶抑制劑

圖7：葡萄糖在腸道的吸收?qǐng)D

正常情況下，在十二指腸和空腸時(shí)葡萄糖吸收較快，在空腸達(dá)到高峰，在回腸時(shí)基本吸收完全。加用阿卡波糖后，抑制了葡萄糖吸收酶活性，所以在十二指腸和空腸吸收較慢，從而改善腸道情況。

糖苷酶抑制劑的副作用及禁忌癥：

1．對(duì)此藥過敏患者；

2．腸道疾?。貉装Y、潰瘍、疝氣、消化不良等；

3．腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；3）肝硬化；

4．糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等；

5．妊娠、哺乳；

6．合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制劑效果。

GLP-1新藥

GLP-1類藥物作用機(jī)制：

如上圖8所示，GLP-1為腸道L細(xì)胞產(chǎn)生激素，既可以作用于大腦，促進(jìn)大腦的飽腹感，又可以抑制胃腸空，還可以促進(jìn)葡萄糖依賴型胰島素分泌、抑制升血糖激素的分泌等，但其半衰期較短。

常見GLP-1新藥：

1．長效GLP-1受體激動(dòng)劑：如艾塞納肽、利那魯肽等；

2．DPP-Ⅳ抑制劑。

常見誤區(qū)：

1．吃了藥我就可以隨便吃了。若口服降糖藥方案好，吸收的營養(yǎng)會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致肥胖，否則血糖控制差，降糖效果不好。

2．胰島素會(huì)上癮。胰島素只是一種治療方案，胰島素用量越來越大是因?yàn)轱嬍晨刂撇患选?/p>

3．阿卡波糖沒有副作用，隨便用。

阿卡波糖有相關(guān)禁忌癥：①對(duì)此藥過敏患者；②腸道疾?。貉装Y、潰瘍、疝氣、消化不良等；③腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制劑效果。

4．二甲雙胍傷腎。①真正“傷腎”的是高血糖；②二甲雙胍經(jīng)腎臟代謝，腎衰患者不可用；③該說法源于售賣假藥。

5．新藥就是好。①糖尿病的異質(zhì)性很強(qiáng)；②對(duì)新藥的認(rèn)識(shí)不夠完善6）給我用最好的藥。①糖尿病的異質(zhì)性很強(qiáng)；②個(gè)體情況不同，不存普適的“最好藥”。