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今天是五一勞動(dòng)節(jié)，朋友圈里各種堵車，各種人山人海，有朋友在家買個(gè)地球儀，不僅可以看看，還可以轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。也有朋友在醫(yī)院值班，值班還好出門診就更要是崩潰，居然有一個(gè)哥們看了139個(gè)號(hào)，不是皮膚科，而是肛腸科，就單單肛診的手套就扔掉了一大垃圾桶。想起了實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾里面的一句話：“You try eating after performing seventeen rectal exams.”------'17個(gè)直腸檢查之后你倒是吃吃看?。?不過(guò)還是這位兄弟猛，居然門診以后跑出去吃了碗三兩的拉面。 我還是比較貪圖享樂的，帶著家人一路轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，避開人流高峰的地方，踏踏青，坐坐船，搬搬魚，吃吃喝喝……。 中午回到酒店，想起來(lái)大話胃癌應(yīng)該在“五一勞動(dòng)節(jié)”刊發(fā)一集。趁著點(diǎn)完菜還沒有上菜的功夫，碼下下面的文字！ 胃癌行全胃切除術(shù)后重建方式有數(shù)十種之多，但就目前而言，外科醫(yī)生較為普遍的做法還是進(jìn)行代胃空腸的Roux-en-Y吻合。 Roux-en-Y吻合的優(yōu)點(diǎn)很明顯：操作簡(jiǎn)便，安全性高，術(shù)后反流等并發(fā)癥發(fā)生率低。 Roux-en-Y吻合也存在一定的缺點(diǎn)：部分患者會(huì)有類似于“胃癱”的表現(xiàn)------吞咽不利，或者術(shù)后長(zhǎng)期存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，患者缺乏饑餓感等也是這一手術(shù)方式的缺點(diǎn)。 這里我們來(lái)探討一下Roux-en-Y吻合的若干問題： 1、代胃空腸保留多少比較合適（兩個(gè)吻合口之間的距離問題）。 關(guān)于這個(gè)問題我們的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)歷了兩個(gè)階段： 第一個(gè)階段：代胃空腸盡可能的保留長(zhǎng)一些，例如45cm可能會(huì)比35cm好一些，55cm可能會(huì)比45cm好一些，理由是盡可能的減少膽汁的反流。術(shù)后早期即使吻合口漏也會(huì)盡可能減少膽汁反流引起吻合口瘺愈合延遲的情況，在病人出院后較長(zhǎng)的代胃空腸也會(huì)減少患者膽汁反流引起的反流性食管炎等情況。 第二個(gè)階段：雖然代胃空腸保留的不短有助于反流減少，但術(shù)后可能會(huì)存在因空腸空腸吻合口的位置而影響代胃空腸的順應(yīng)性（Y臂牽拉空腸空腸吻合口，致代胃空腸迂曲）。應(yīng)結(jié)合Y臂保留的長(zhǎng)短和空腸空腸吻合口的位置來(lái)適當(dāng)調(diào)整代胃空腸的長(zhǎng)度，盡量避免使代胃空腸過(guò)分迂曲。 2、食管空腸吻合是端端吻合還是端側(cè)吻合。 食管空腸吻合多數(shù)情況下因?yàn)榭漳c殘端不在最高位，同時(shí)又因?yàn)楣苄臀呛掀鞯倪M(jìn)入及退出問題，常選用端側(cè)吻合。但應(yīng)注意空腸殘端不能保留過(guò)長(zhǎng)，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是保留1-2cm最佳。因此此種端側(cè)吻合和端端吻合并無(wú)實(shí)質(zhì)差異。外科醫(yī)生應(yīng)有端端吻合的意識(shí)。 3、Y臂保留多少合適。 針對(duì)第一個(gè)問題的討論馬上就會(huì)引出這個(gè)問題。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)血管弓的位置來(lái)定，通常是要保留空腸的第一支分支給Y臂，因此第一支和第二支空腸的交界區(qū)即是Y臂離斷的位置。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，Y臂的長(zhǎng)度并不影響術(shù)后的消化功能，但Y臂過(guò)短，而代胃空腸相對(duì)過(guò)長(zhǎng)可能在術(shù)后會(huì)引起近段空腸上提迂曲，導(dǎo)致術(shù)后早期腸功能障礙，但多數(shù)會(huì)隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)。 4、代胃空腸血管弓如何處理。 代胃空腸的血管弓處理主要分兩種情況：一種情況是代胃空腸的第一支和第二支之間有較為明顯的邊緣弓，我們通常只用切開系膜無(wú)血管區(qū)，離斷邊緣弓即可。另一種情況是邊緣弓不明顯時(shí)，我們需要在根部切斷第二支空腸血管，為避免大塊結(jié)扎對(duì)血管弓的影響，盡可能裸化血管后再給予結(jié)扎切斷，同時(shí)也有助于血管結(jié)扎的確切性。 5、不能明示空腸血管弓如何處理。 有一種較為棘手的情況是因?yàn)榉逝只蛑镜漠惓７植迹?span>空腸血管弓無(wú)法明示，這就需要主刀醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在系膜中解剖出空腸第二、三支分支血管，此種情況多是需要離斷第二、第三支血管才能上提空腸進(jìn)行吻合。我曾經(jīng)遇到過(guò)幾例患者空腸系膜肥厚如三明治，這種情況下最簡(jiǎn)單的處理方法就是使用剪刀直接解剖空腸系膜，分離出空腸系膜血管后離斷第二、三支空腸分支血管。由于不能明視，空腸血管的尋找類似于直腸手術(shù)尋找腸系膜下動(dòng)、靜脈的情況。 6、吻合器的型號(hào)如何選擇。 食管空腸吻合使用的吻合器型號(hào)有21mm，24mm，25mm和26mm幾種。21mm的優(yōu)點(diǎn)是管徑細(xì)，可以經(jīng)由空腸空腸吻合口進(jìn)入，方便長(zhǎng)距離的進(jìn)入空腸內(nèi)，如食管使用切割閉合器離斷，使用21mm吻合器也有助于減少“貓耳朵”的發(fā)生。若使用荷包鉗完成食管殘端的釘氈置入，選擇24mm、25mm還是26mm管型吻合器口徑吻合器主要是由空腸的直徑所確定的，因?yàn)槭彻苤萌氲膬H為釘氈，相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)釘氈直徑要求不高。 (下圖展示的是經(jīng)由空腸側(cè)壁開口進(jìn)入21mm管型吻合器完成食管空腸吻合) 此方法并非常規(guī)應(yīng)用，感興趣的同道可以結(jié)合 第一季 第十一集 食管下段的離斷----安全切緣如何保障這一章節(jié)閱讀！
7、如何避免代胃空腸梗阻。 代胃空腸可能在術(shù)后出現(xiàn)迂曲或者粘連成角而導(dǎo)致高位梗阻，如何避免代胃空腸術(shù)后出現(xiàn)梗阻呢！我們的經(jīng)驗(yàn)是以下幾點(diǎn)：①根據(jù)空腸空腸吻合口的位置適當(dāng)調(diào)整代胃空腸的長(zhǎng)度，避免過(guò)度上提近段空腸；②經(jīng)由結(jié)腸后吻合時(shí)，利用結(jié)腸系膜固定代胃空腸近段，以減少代胃空腸向賁門區(qū)迂曲的機(jī)會(huì)；③術(shù)后早期造影如顯示有不全性梗阻或過(guò)分迂曲盡可能使用營(yíng)養(yǎng)管支撐一段時(shí)間。④合并脾臟切除的患者盡可能利用結(jié)腸重建脾曲（上提結(jié)腸脾曲），減少近端空腸向脾窩粘連機(jī)會(huì)。 8、吻合器使用的習(xí)慣問題。 這里要提出幾點(diǎn)吻合器使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)：①因?yàn)樵O(shè)計(jì)材質(zhì)的考慮還是具體的使用環(huán)境，吻合器槍身及釘氈沒有必要使用“碘伏”等潤(rùn)滑，如必須使用，則建議使用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑。②助手固定吻合器的位置是在吻合器刻度尺頭側(cè)5-10cm處為宜，一般由一助來(lái)固定。③食管空腸吻合以空腸接近食管為宜。④擊發(fā)時(shí)務(wù)必保持吻合器固定。⑤一旦使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)吻合器口徑與消化道直徑差別較大，應(yīng)果斷換用吻合器，避免勉強(qiáng)使用非合適口徑吻合器致術(shù)后并發(fā)生。（損失一把吻合器是小，患者吻合口瘺長(zhǎng)期遷延不愈是大）⑥吻合口盡可能利用空腸殘端或胃鏡明視下確認(rèn)吻合口未有活動(dòng)性出血，如不能明視，則盡可能利用胃管或營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)監(jiān)測(cè)一定時(shí)間。 PS：全胃切除術(shù)后胃管保留多長(zhǎng)時(shí)間，我們認(rèn)為比較合理的做法是：非梗阻病人，在手術(shù)完成吻合后放置胃管，并在第一時(shí)間接負(fù)壓吸引器，手術(shù)后2小時(shí)左右患者清醒后如無(wú)異常引流液可拔出胃管。全胃切除后胃管的主要作用是監(jiān)測(cè)吻合口出血，胃管放置的位置應(yīng)位于空腸的兩個(gè)吻合口之間。當(dāng)然能利用胃鏡明確吻合口是否出血更為可靠。 《大話胃癌》前十八集閱讀鏈接二維碼：
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