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近端胃癌如果是近端胃切除或全胃切除兩種手術(shù)方法均可選擇我們的經(jīng)驗(yàn)是偏重于進(jìn)行全胃切除手術(shù)，主要是考慮術(shù)后降低反流引起的不適，以提高生活質(zhì)量。 因此我們?cè)谶@里主要討論一下食管空腸吻合后吻合口瘺。空腸空腸的側(cè)側(cè)吻合我們不再討論，為什么！因?yàn)槲覜]有見到過這個(gè)吻合口發(fā)生過吻合口瘺。當(dāng)然我聽說過這個(gè)吻合口發(fā)生過兩次意外（也許這是河南省腫瘤醫(yī)院普外科僅有的兩例意外）。一是發(fā)生了吻合口出血導(dǎo)致吻合口瘺，發(fā)現(xiàn)的早，再次吻合后痊愈出院；二是管型吻合器使用不當(dāng)導(dǎo)致屈氏韌帶附近空腸閉塞，引起十二指腸閉袢性腸梗阻，術(shù)后出現(xiàn)黃疸再次手術(shù)解除梗阻。 話題回到食管空腸吻合口瘺，當(dāng)然這個(gè)吻合口除了瘺也會(huì)出現(xiàn)出血和狹窄。出血我們此前討論過了，狹窄我們會(huì)在下一章節(jié)討論。 吻合口瘺分四種情況： ①亞臨床瘺； ②不需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺； ③需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺； ④需要手術(shù)及ICU干預(yù)的臨床瘺。
我們先來討論一下這四種瘺的診斷： ①亞臨床瘺 顧名思義這種瘺是沒有明顯臨床表現(xiàn)的，主要是靠影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)后3-7天進(jìn)行泛影葡胺上消化道造影，造影如無異常立即口服白開水200-500ml，然后進(jìn)行全腹CT掃描。如果上消化道造影發(fā)現(xiàn)存在吻合口瘺，漏出的造影劑無論能否經(jīng)由腹腔引流管引流只要沒有明顯積液（CT掃描發(fā)現(xiàn)），也沒有體溫和血象等的異常均被歸于亞臨床瘺。 （亞臨床瘺） ②不需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺 這種瘺是存在臨床表現(xiàn)的，常見的臨床表現(xiàn)是：引流液異常（膽汁、消化液、膿液等），體溫異常（發(fā)熱，高齡病人也可能反應(yīng)不上來），血象異常（主要是白細(xì)胞升高），其它一些反映炎性的指標(biāo)諸如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等的異常也有助于診斷和判斷病情變化。不需通過實(shí)驗(yàn)室及器械檢查即可明確瘺的存在（口服美蘭溶液即可證實(shí)）。但通過臨床檢查（造影和CT）證實(shí)吻合口瘺引流通暢，腹腔沒有明顯積液，可以經(jīng)由手術(shù)預(yù)置的引流管通暢引流，不需要二次手術(shù)干預(yù)。 （不需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺） ③需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺 這種瘺可能存在明顯的臨床表現(xiàn)，也可能存在不明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)由造影和CT發(fā)現(xiàn)吻合口瘺不能通暢引流，需要再次手術(shù)干預(yù)。主要是進(jìn)行積液的清除和放置引流管通暢引流，少數(shù)情況下因瘺口過大難以通過保守治療愈合，需要二次手術(shù)吻合（這種情況下要考慮局部的炎癥和操作的可能性，對(duì)于局部炎癥明顯，術(shù)后粘連嚴(yán)重的患者慎用）。 （需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺） ④需要手術(shù)及ICU干預(yù)的臨床瘺 這種類型的吻合口瘺不僅存在需要外科干預(yù)的因素，同時(shí)也合并呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)甚至是泌尿等系統(tǒng)的功能障礙。除手術(shù)干預(yù)外也需要ICU進(jìn)行干預(yù)，這種情況下除非外科干預(yù)及時(shí)有效，否則患者很難被成功救治。 （需要手術(shù)及ICU干預(yù)的臨床瘺） 關(guān)于這四種瘺的治療我們的經(jīng)驗(yàn)是這樣的： ①亞臨床瘺 這種類型瘺的治療主要早期診斷，及時(shí)干預(yù)。一旦不能早期診斷，或干預(yù)不及時(shí)則會(huì)演變?yōu)榕R床瘺甚至是需要手術(shù)干預(yù)的瘺。這種瘺的主要干預(yù)措施是進(jìn)行營養(yǎng)管的管飼營養(yǎng)，定期復(fù)查消化道造影和CT評(píng)估瘺口愈合情況。一般是每周復(fù)查上消化道造影一次，通常在術(shù)后3-4周左右可以治愈，連續(xù)兩次復(fù)查上消化道造影正常被認(rèn)為是治療成功的標(biāo)準(zhǔn)。但要注意結(jié)合CT檢查了解是否存在瘺口周圍的張力性積液形成假陰性。 ②不需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺 不需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺，主要進(jìn)行通常引流，禁食，經(jīng)營養(yǎng)管進(jìn)行管飼來進(jìn)行營養(yǎng)支持。持續(xù)保持引流管通常引流（可以進(jìn)行引流管間斷或持續(xù)沖洗）。因?yàn)榀浀谋憩F(xiàn)明顯，可以經(jīng)口少量飲水有利于保持瘺口周圍相對(duì)清潔利于愈合。但需要結(jié)合CT監(jiān)測(cè)，避免瘺口周圍積液。 ③僅需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺 這一類型的吻合口瘺需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)：干預(yù)的主要原因有如下幾點(diǎn)：1、瘺后積液破入胸腔，而同時(shí)又存在胸腔未放置引流管或雖然放置了引流管但存在引流不暢的情況。2、瘺后存在腹腔積液，因引流管移位、引流管已經(jīng)拔出，或者積液區(qū)域擴(kuò)大無法經(jīng)由引流管通暢引流。需要再次手術(shù)清理積液并放置引流管。 ④需要手術(shù)及ICU干預(yù)的臨床瘺 這一類型的患者存在瘺導(dǎo)致的多器官功能障礙，治愈率低，需要采取斷然的外科措施和術(shù)后ICU的支持治療。 下面是幾個(gè)典型病例： ①亞臨床瘺 術(shù)后第6天上消化道造影發(fā)現(xiàn)吻合口左側(cè)壁瘺，瘺口大小約0.3cm，未有體溫、血象等變化。CT提示：吻合口周圍未有明顯積液。經(jīng)保守治療1周后痊愈。 (術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)造影劑溢出吻合口)
（一周后復(fù)查未再有造影劑溢出） （造影同時(shí)復(fù)查CT仍無吻合口周圍積液） ②不需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺 術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)吻合口右側(cè)有一直徑約0.4cm瘺口，造影劑自吻合口前壁溢出，可以經(jīng)由引流管引流出體外。體溫、血象均正常、經(jīng)保守治療2周后痊愈。 （術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)吻合口右側(cè)有造影劑溢出并經(jīng)引流管流出） （同期CT掃描看到吻合口右側(cè)有積液區(qū)）
（一周后復(fù)查造影劑溢出明顯減少）
（兩周后復(fù)查造影劑未再有外溢） ③需要手術(shù)干預(yù)的臨床瘺 術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，造影、CT提示吻合口瘺并左側(cè)大量胸腔。考慮到1、患者年輕；2、瘺發(fā)生早；3、術(shù)后時(shí)間短；4、瘺口大；5、患者生命體征平穩(wěn)等因素；決定二次手術(shù)探查。術(shù)中見食管空腸吻合口斷裂。行再次食管空腸吻合。術(shù)后10天復(fù)查上消化道造影吻合口愈合良好。二次術(shù)后3周患者痊愈出院。
（術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)造影劑大量溢入左側(cè)胸腔） （CT掃描提示左側(cè)大量胸腔積液） 考慮瘺口較大，決定行二次吻合
（二次吻合后放置縱隔引流管三根（吻合口左右及后方各一根）胸管兩根）
④需要手術(shù)及ICU干預(yù)的臨床瘺 術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)食管空腸吻合口瘺情況，保守治療至20天?；颊叱霈F(xiàn)休克癥狀急轉(zhuǎn)來我院治療。術(shù)前檢查提示吻合口瘺并雙側(cè)胸腔積液、腹腔感染。決定性行手術(shù)探查：行左側(cè)胸腹聯(lián)合切口，打開胸腔后見左側(cè)胸腔大量膿液，左肺下葉質(zhì)韌如肝臟。食管殘端約在主動(dòng)脈弓下方4cm處，環(huán)周貼合于縱膈，質(zhì)脆，食管床布滿膿苔，未見明顯右側(cè)胸膜破裂。代胃空腸殘端及空腸食管吻合口唇狀瘺，已縮回腹腔。十二指腸殘端瘺，空腸造瘺口瘺（造瘺管已脫出）。代胃空腸主干發(fā)現(xiàn)一直徑約0.5cm瘺口（代胃空腸主干因炎性攣縮僅有約15cm長，空腸造瘺口距空腸側(cè)側(cè)吻合口約5cm）。腹腔有量約300ml消化液及膿液主要集中于上腹部，但盆腔也有少量膿性分泌物。決定行“確定性手術(shù)”------“將整個(gè)“Roux-en-Y”吻合部分置于體外，同時(shí)行十二指腸殘端造瘺、食管造瘺以完全杜絕消化液繼續(xù)進(jìn)入術(shù)區(qū)。放置4根胸腔引流管（左右各1根），2根縱膈引流管（引流食管床），2根食管造瘺管（引流食管殘端），1根十二指腸殘端造瘺管（旁邊再置一根腹腔引流管），左右上中下腹腔各置引流管一根（6根），切口下方置引流管1根，肝臟膈面置引流管1根，拉出來的“Roux-en-Y”部分，經(jīng)由代胃空腸殘端置入2根蕈狀管，1根放于十二指腸引流膽汁，1根放于空腸主干以便術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)。至此整整放置20根引流管。術(shù)后8天患者脫機(jī)轉(zhuǎn)回病房，目前進(jìn)行經(jīng)由造瘺空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)，患者可自行下床活動(dòng)。計(jì)劃三月后再還納造瘺空腸，行食管空腸吻合。
（術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)造影流入雙側(cè)胸腔） （CT掃描提示雙側(cè)胸腔大量積液）
由于患者已出現(xiàn)感染性休克果斷將整個(gè)近端空腸置于體外，并放置大量引流管引流瘺和積液 由于切口感染嚴(yán)重采用鋼絲結(jié)合絲線的方法關(guān)閉切口
（手術(shù)中）
（Roux-en-Y外置于體外）
（術(shù)后3天置于體外的空腸）
（造口袋保護(hù)置于體外的空腸，消化液收集回輸）
（術(shù)后10天患者生命體征平穩(wěn)計(jì)劃轉(zhuǎn)回病房） 深坑 未完待續(xù)！
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