影像

一般特征

• 對(duì)于手術(shù)改變了解剖結(jié)構(gòu)的患者，現(xiàn)在進(jìn)行了很多食管、胃和十二指腸透視檢查

• 一些術(shù)式很常見(jiàn)，因此會(huì)分開(kāi)討論

• 食管術(shù)后狀態(tài)

• 包括食管切除術(shù)與胃上提

• 胃底折疊術(shù)并發(fā)癥

• 減肥手術(shù)

• 評(píng)估其他術(shù)式的目的

• 定義預(yù)期的術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)

• 描述評(píng)估術(shù)后患者的影像方法

• 描述各種并發(fā)癥的影像和臨床表現(xiàn)

外科手術(shù)

• Bilroth 1(B 1) 術(shù)式

• 胃竇切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)

• Polya變異：胃殘端的整個(gè)切除后端-端吻合

• Hofmeister：只使用一部分(通常是胃大彎部分)

• Bilroth 2(B 2) 術(shù)式

• 伴胃空腸吻合的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)

• 胃可能與Roux肢或空腸襻吻合

• 吻合是側(cè)-側(cè)吻合

• 可變長(zhǎng)度的十二指腸和空腸形成輸入袢近端

• 將胰膽分泌物帶人胃

• 遠(yuǎn)端或輸出袢向下游傳送食物和流體

• 正向蠕動(dòng)吻合(從右到左)

• 輸人袢首先與胃小彎側(cè)吻合；輸出袢連接遠(yuǎn)側(cè)

• 逆向蠕動(dòng)(從左到右)

• 相反的吻合

• 十二指腸殘端用縫線封閉

• 術(shù)后CT通常充滿(mǎn)氣泡

• 位于肝下間隙

• 吻合腸襻可能會(huì)在結(jié)腸前或結(jié)腸后與殘胃相連

• 結(jié)腸前：導(dǎo)致較長(zhǎng)的輸入袢

• 結(jié)腸后：較短的輸入袢；認(rèn)為更符合“生理”狀態(tài)，并且通常是首選的

• 胃癌手術(shù)

• 根據(jù)腫瘤的部位和大小而變化

• 可能是B1或B2的一些變體，直至全胃切除

• 胃切除術(shù)通常導(dǎo)致產(chǎn)生食管空腸吻合

• 通常導(dǎo)致大范圍神經(jīng)缺失

• 改變胃和腸道蠕動(dòng)和吸收

并發(fā)癥

• 復(fù)發(fā)或新發(fā)的腫瘤

• 胃部分切除的患者有腫瘤復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)

• 可能發(fā)生在殘胃或吻合口(常引起腸管增厚或阻塞)

• 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腹腔、腹膜后、腸系膜)

• 腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜或大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)增厚；腹腔積液)

• 血源性轉(zhuǎn)移[肝、肺、腎上腺、卵巢(庫(kù)肯勃腫瘤)]

• 患有良性潰瘍病B2手術(shù)的患者也提高腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

• 殘胃發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)提高3~6倍，潛伏期為15~20年

• 與慢性膽汁性胃炎和胃酸缺乏有關(guān)

• 胃淤滯

• →餐后腹脹、嘔吐、體重減輕

• 并非總是機(jī)械性梗阻所致

• 可能與迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃炎等有關(guān)

• 傾倒綜合征

• 癥狀：虛弱、頭暈、出汗、惡心、絞痛、腹瀉

• 吃飯后迫切希望躺下

• 歸因于血管舒縮和心血管病因

• 患病率為5%~50%，取決于手術(shù)類(lèi)型

• 通常伴隨飲食改變而改善

• 通過(guò)再次手術(shù)很少改善

• 胃石的形成

• B1或B2手術(shù)后的患病率↑

• 誘發(fā)因素：胃酸缺乏、去神經(jīng)支配、缺牙患者、吻合口狹窄

• 與半固體食物進(jìn)行區(qū)分(最終將通過(guò)造口)

• 胃石與胃的輪廓一致，內(nèi)含空氣，漂浮在胃液內(nèi)，不隨食物而排出

• 吻合口漏

• 可以在任何術(shù)式后發(fā)生

• 胃癌手術(shù)后最高，尤其是全胃切除術(shù)(食管空腸吻合術(shù))

• 多因素，包括虛弱的狀況

• 早期并發(fā)癥

• 幾天到幾周

• 通過(guò)腔外氣體、造影劑、液體進(jìn)行診斷

• 上消化道(GI)造影最適合一些早期泄漏

• 評(píng)估液體聚集或膿腫的完整范圍可能需要CT

• CT可能檢測(cè)上消化道造影漏診的造影劑泄露的間接征象(高達(dá)50%的病例)

• 包裹性積液、氣體、造影劑外滲

• 十二指腸殘端滲漏

• CT上肝下間隙包裹性積液

• 在上消化道造影中很少診斷

• 膽汁和胰液引起腹膜炎(厚而強(qiáng)化)

• 吻合口潰瘍

• 可能在B1或B2手術(shù)之后發(fā)生

• 通常在吻合口的小腸側(cè)

• 影像上很難顯示潰瘍(由于解剖學(xué)變形，皺襞增厚)

• 內(nèi)鏡是首選技術(shù)

• 空腸腸套疊

• B2術(shù)式的罕見(jiàn)并發(fā)癥

• 由于空腸通過(guò)吻合口脫垂到殘胃內(nèi)

• 可導(dǎo)致腸梗阻±缺血

• 可以被上消化道造影或CT發(fā)現(xiàn)為胃內(nèi)充盈缺損，具有空腸皺襞、蠕動(dòng)

• 輸入袢綜合征

• 在吻合口或附近輸入袢梗阻→擴(kuò)張

• 輸入袢擴(kuò)張與胰腺和膽汁分泌物有關(guān)

• 癥狀：疼痛、惡心、膽道梗阻跡象

• 可能會(huì)被上消化道造影漏診或間接提示

• 輸入袢無(wú)法充盈攝入的對(duì)比劑(可以正常)

• CT顯示擴(kuò)張的輸入袢(十二指腸第2和第3部分)

• 可能將殘胃或腸內(nèi)腫瘤認(rèn)為梗阻病因

• 慢性殘胃炎

• 通過(guò)堿性膽汁和胰液長(zhǎng)期浸潤(rùn)胃黏膜

• 通常導(dǎo)致胃炎

• 可能會(huì)進(jìn)展為腸化生或癌癥

• 上消化道造影和CT顯示增厚的皺褶±潰瘍或腫瘤

成像推薦

• 推薦檢查方案

• 術(shù)后早期

• 用水溶性造影劑進(jìn)行上消化道造影透視(或CT)

• 如果考慮吸入性的因素，應(yīng)使用非離子型(低滲透)對(duì)比劑

• 評(píng)估吻合口瘺：縫線開(kāi)裂、腸穿孔、膿腫

• 在腹部影像之前

• 協(xié)助識(shí)別手術(shù)夾、引流管等

• 術(shù)后片確定造影劑外漏更為明顯

• 術(shù)后晚期評(píng)估

• 鋇餐應(yīng)用于上消化道造影

• 單對(duì)比造影能夠解決大多數(shù)臨床相關(guān)問(wèn)題

• 雙對(duì)比造影能夠更好地顯示淺表潰瘍，但是更難實(shí)施和解釋

臨床問(wèn)題

臨床表現(xiàn)

• 其他體征/癥狀

• 其他并發(fā)癥

• 感染

• 胃手術(shù)后發(fā)病率和死亡率最高的

• 肺、泌尿系統(tǒng)

• 手術(shù)傷口；通常顯示吻合口泄漏

• 未經(jīng)引流的液體可能會(huì)被感染(CT：增強(qiáng)囊壁±氣體)

• 氣腹可能是術(shù)后正常的發(fā)現(xiàn)或提示瘺

• 食管運(yùn)動(dòng)障礙

• 迷走神經(jīng)切斷術(shù)或手術(shù)損傷的影響

• 食管炎

• 來(lái)自酸性或堿性回流

• 胃排空問(wèn)題

• 胃輕癱或出口阻塞

• 胃石

• 廣義的腸梗阻

• 瘺管(胃結(jié)腸、胃空腸)

• 吸收不良

• 胰液、膽汁、腸內(nèi)容物混合不良

• 胃回腸吻合術(shù)

• 出血

• 前哨凝塊[接近出血點(diǎn)附近不均勻高密度出血(45~65HU)]

• 胰腺炎

• 由于手術(shù)或胃腫瘤侵犯胰腺需要部分胰切除

診斷要點(diǎn)

關(guān)注點(diǎn)

• 上消化道造影是檢測(cè)胃手術(shù)器質(zhì)性并發(fā)癥的首選方法

• 瘺、梗阻等

• 在某些上消化道造影中，可能會(huì)有高達(dá)50%的吻合口瘺出現(xiàn)漏診

• CT一般是監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的最佳方法

• 感染、器質(zhì)性病變、腫瘤等

• PET/CT是監(jiān)測(cè)胃癌復(fù)發(fā)的最佳方法

• 膿腫顯影

• 通過(guò)手術(shù)或介入放置的引流管注射造影劑

• 可以確定腸道或胃的密度增高

• 受感染液體聚集提示吻合口瘺

讀片要點(diǎn)

• 嘗試識(shí)別CT上的解剖結(jié)構(gòu)并使用醫(yī)療記錄(op-報(bào)告等)

• 重要的是要確定，例如，什么構(gòu)成輸入袢

• 始終與十二指腸的第3部分相延續(xù)

• 主動(dòng)脈和腸系膜上血管間的交叉處

文章摘自《消化影像診斷學(xué)》

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