這是外院轉來的一例胃竇癌行遠端胃切除術后并發(fā)上消化道瘺的病人。

患者 女 59 歲 19天前在當?shù)蒯t(yī)院行根治性遠端胃切除手術，術后14天發(fā)現(xiàn)腹腔積液，二次手術探查未見明顯吻合口瘺，但胃及胰腺上緣之間發(fā)現(xiàn)有膿性積液，考慮“胰瘺并腹腔感染”積液區(qū)放置腹腔引流管四根關腹。2天前進食后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管及切口有食物漏出，考慮上消化道瘺。遂轉來我院治療！

來院后立即行CT-上消化道造影-CT檢查。之所以兩次CT平掃是能夠將造影前腹腔情況與造影后的腹腔情況做對比，明確鑒別消化道內造影劑與消化道外造影劑！

上消化道造影：

可見胃殘端明顯有造影劑溢出，而吻合口基本連續(xù)，十二指腸可以顯影：

（下圖添加圖示：）

造影劑從胃殘端溢出后迅速在腹腔彌散并沿切口向外滲出：

造影前CT和造影后CT對照：

（左側為造影前CT，右側為造影后CT，左側CT顯示的造影劑為此前在當?shù)蒯t(yī)院造影殘留；可見造影劑向腹腔滲漏并沿切口溢出）

科室會診后考慮診斷：1、胃竇癌術后；2、上消化道瘺；3、腹腔積液并感染；4、切口裂開；5、腹膜炎。

治療計劃：1、再次手術探查，行胃造瘺（減壓、引流）、空腸造瘺（營養(yǎng)）及腹腔沖洗引流。2、病情穩(wěn)定后逐步開展腸內營養(yǎng)，待竇道堅實后再恢復經口進食。

手術照片：

1、減張縫合線已經明顯切割組織，無法進行有效的切口對合，切口80%處于半裂開狀態(tài)：

2、切口向下方延長3cm進腹：（盡可能避免造成新的腸道損傷）

3、后鞘入路完全打開腹腔：（將部分后鞘保留于切口下方腸壁表面，避免強分小腸與腹膜間隙造成小腸損傷）

4、在肝左葉下方探及殘胃殘端，并見殘端有兩處直徑約1-2cm的唇狀瘺，在兩個瘺口各置入24號蕈狀管一根，瘺口旁置腹腔引流管一根。分離腹腔粘連距屈氏韌帶20cm處于結腸粘連成角伴炎性水腫無法分離，遂距屈氏韌帶10cm處行24號T管空腸造口減壓，距屈氏韌帶30cm行24號蕈狀管行空腸造口以便行腸內營養(yǎng)液輸注。

余盆腔及腹腔放置腹腔引流管5根?？紤]到患者腹壁已兩次縫合，嚴重切割，且腹腔內腸管擴張水腫明顯，僅行皮膚及皮下脂肪層單層縫合。（切口下置腹腔引流管一根）。

（下圖添加圖示）

PS：術后處理：患者胃造瘺管引流液經及T管引流液由空腸造瘺營養(yǎng)管回輸?？漳c造瘺管在術后5-7天可以啟用行腸內營養(yǎng)治療（蕈狀管側壁開直徑2mm孔，經由該孔置入微量輸液泵延長管，制成自制PEJ，避免早期經由蕈狀管行腸內營養(yǎng)造成蕈狀管周圍滲漏）。因為切口下方腸管必定粘連成團，所以不必過于擔心切口疝等問題，即便出現(xiàn)也最好留于二次修補。