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糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專家共識(shí)（一）
一、糖皮質(zhì)激素的定義
糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。
二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理
主要包括四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢。大劑量使用時(shí)，則可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效應(yīng)和與低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快。見(jiàn)附錄1。
三、糖皮質(zhì)激素的作用
糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。見(jiàn)附錄2。
四、糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇
糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長(zhǎng)效三種。
短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；
中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；
長(zhǎng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。
糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的微小改變會(huì)對(duì)其作用產(chǎn)生很大影響。糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)是由21個(gè)碳原子組成的固醇結(jié)構(gòu)，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵結(jié)構(gòu)，使糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)而鹽皮質(zhì)激素作用下降，抗炎作用增加。氫化可的松則無(wú)C1=C2結(jié)構(gòu)。C6位甲基化（如甲潑尼龍）,可使親脂性增加,組織滲透性提高，從而使藥物能夠快速到達(dá)作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等）則為活性形式，無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟疾病時(shí)使用一方面不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，另一方面也不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，在肝功能損害時(shí)應(yīng)避免使用。地塞米松C9位氟化，雖然抗炎活性增強(qiáng)，但對(duì)HPA軸抑制增加，肌肉毒性增加，而潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍則無(wú)氟化。
目前，在腎臟病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質(zhì)激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。其中甲潑尼龍具有以下藥理學(xué)特性和優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的糖皮質(zhì)激素制劑之一：①
C6位甲基化使其親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位；② 為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化；③
與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)活性，因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高，有利于發(fā)揮治療作用；④
與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主要是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的；⑤
血漿蛋白結(jié)合率為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比，對(duì)一個(gè)確定的劑量，有效濃度是已知的，因此可以通過(guò)這一線性關(guān)系來(lái)預(yù)測(cè)激素劑量的改變而帶來(lái)的血漿游離糖皮質(zhì)激素的變化，并進(jìn)一步預(yù)估對(duì)患者病情所帶來(lái)的影響；而潑尼松龍與蛋白的結(jié)合為非線性關(guān)系，隨著藥物劑量降低，與蛋白的結(jié)合逐漸增多，而游離活性藥物逐漸減少；⑥
甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加，因此長(zhǎng)期用藥時(shí)潑尼松有效血藥濃度下降；
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鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小。糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特性的不同可能帶來(lái)臨床療效及安全性的差異。有報(bào)道在腎移植術(shù)后患者應(yīng)用甲潑尼龍組長(zhǎng)期腎存活率顯著高于潑尼松龍組。
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