史冬泉，姚晨，徐興全，蔣青

南京鼓樓醫(yī)院運動醫(yī)學與成人重建外科

       隨著關節(jié)置換手術的不斷普及，合并關節(jié)外畸形的病例也越來越多，越來越復雜。對于各種應對關節(jié)外畸形的截骨裝置不斷涌現，包括影像學參考／非影像學參考導航，個體化截骨導板，髓外截骨裝置，以及最近zimmer推出的便攜式導航截骨系統(tǒng)（iassist）。

       基于各公司均認為自己的產品有優(yōu)勢，本例手術將各公司的技術員及相應技術一起邀請參與手術，從各個層面討論各自優(yōu)缺點，從而給廣大關節(jié)外科醫(yī)生精準客觀的評價。

【患者信息】

病史：H**，女，58歲，因“左膝疼痛十年余，加重2年”，患者約40年前外傷致左股骨干骨折，行石膏外固定保守治療。

體格檢查：左下肢外旋畸形，較對側短縮2cm，左膝內翻畸形，外觀稍腫脹，浮髕試驗（-）,髕骨研磨試驗（+），內外側關節(jié)間隙壓痛（+），前后抽屜試驗（-）, lachman試驗（-）, 軸移試驗（-），麥氏試驗（+），研磨試驗（+），膝關節(jié)屈伸活動明顯受限：10°-40°，雙下肢末梢血運感覺功能正常。

術前診斷：1、左膝骨性關節(jié)炎；2、左股骨干骨折畸形愈合

圖1

【術前準備】

1.PSI:術前根據患者立位全下肢正、側位片及全下肢CT平掃+三維重建數據信息，由北京愛康醫(yī)療公司進行設計及通過3-D打印技術【圖2】，打印出股骨遠端，脛骨近端骨骼模型及截骨導板【圖3】。

圖2

圖3

2.術中導航定位裝置（zimmer）【圖4】。

圖4

【術中截骨計劃】

術前麻醉下膝關節(jié)功能評估【圖5】。

圖5

常規(guī)膝前正中切口，內側髕旁入路，切除前后交叉韌帶，清除增生骨贅及軟組織，適當松解軟組織，暴露骨性成分。

先使用預先高溫高壓消毒的PSI裝置確定遠端截骨線，我們根據打印出的脛骨及股骨模型上的3點骨性定位標志，因術前采用X線或CT行3-D打印，需在術中刮除相應部位的軟骨，這其中使用3點定位是選擇的偏差是影響截骨精確度的原因之一。

安裝PSI裝置于股骨遠端，術中我們按照導板截骨縫劃出截骨線【圖6】，我們發(fā)現此時股骨遠端截骨量偏小，但截骨導板僅有一個截骨縫，無法調整截骨量，需要使用原來常規(guī)截骨導板調整。這是PSI裝置的另一個缺點。

圖6

取下PSI截骨導板，安裝IASSIT導航裝置【圖7】，股骨遠端鉆孔確定關節(jié)中心，通過活動髖關節(jié)至13個不同方位，導航確定股骨旋轉中心，從而確定股骨機械軸，導航下確定股骨遠端冠狀位和矢狀位截骨角度，可接受范圍是1°以內的偏差。

zimmer基本截骨量是9mm，劃出截骨線，此線和之前PSI確定的位置相近，但導航下截骨板存在4mm截骨調整量，可以增加截骨量，適應個體化需求，股骨遠端截骨完成后，再次活動髖關節(jié)進行驗證，并進行相應調整，增加截骨精確度。

圖7

行脛骨近端截骨，使用IASSIST裝置【圖8】，根據內外踝中點、脛骨平臺髁間嵴中點確定脛骨機械軸，導航下確定冠狀面和矢狀面截骨，在選擇截骨后傾角是，需結合計劃假體的后傾角度選擇了3°后傾截骨。

圖8

根據間隙平衡法（gap balance），參考脛骨平臺截骨面行股骨遠端4合1截骨，選擇4號截骨板截骨后屈伸間隙基本相等，前方無過度填充無切跡。

徹底沖洗，安裝4號股骨假體，4號脛骨假體及9mm內襯，內外側關節(jié)間隙是松緊適度，屈伸關節(jié)髕骨軌跡良好，膝關節(jié)屈伸不受限，下肢內翻畸形得以矯正，ROM:0-160【圖9】。術后片子如圖10.

圖9

圖10

討論

一. 術前準備

      PSI較iASSIST相對繁瑣：PSI需要雙下肢CT平掃加三維重建，調取DICOM文件后，送至公司進行設計，耗時大約5-7天，且較iASSIST增加了影像學和時間成本。術前還需對于打印的截骨導板進行消毒。對于術前準備這一塊，iASSIST占優(yōu)。當然，iASSIST需要15分鐘左右的術中注冊。

二. 截骨參考方面

       主要還是機械軸的確定。PSI根據全長股骨ct平掃，三維重建后的解剖學數據，確定股骨頭中心和膝關節(jié)中心，從而建立機械軸；而iASSIST通過在髖關節(jié)旋轉過程中，隨機尋找13個點，通過計算機統(tǒng)計尋找機械軸，更符合運動過程中尋找對應機械軸，感覺上更貼近真正的機械軸。

三.截骨操作方面

      PSI裝置，術中操作簡便，只需預先打印好的兩個截骨導板即可完成截骨，但術中導板必須參考三點骨性標志定位，存在偏差，且截骨量在導板上為9mm，調整截骨量需要使用原有常規(guī)截骨導板。

     iASSIST導航定位裝置，相較PSI其截骨精確度更高，切在截骨后可行驗證并進行合理調整，保證截骨前后精確度的一致性，同時截骨板上存在4mm的截骨量的調整，截骨量可從9mm增加到13mm。無論股骨，脛骨截骨面的內外翻，前后傾均可以實時調整，這是iASSIST極具優(yōu)勢的一點。

      iASSIST操作過程較PSI相對繁瑣，但其截骨后的驗證可以避免因擺鋸或者骨質疏松引起的截骨誤差，提高了精準度。對于PSI來講，拿到截骨導板，真正適配到股骨脛骨時是有一定誤差的，但術中無法調整。

四.截骨精確性方面

      PSI的定位準確性，主要取決于四點：

1). 三維重建的精度（被認同的骨性結構是不是真的和骨性結構100%符合）；

2). 術者對軟骨刮除的位置、厚度、是否存在阻礙貼合面的骨贅等；

3). 導板設計者的經驗；

4). 術者參與導板設計確認過程中確認部分的充分溝通和對導板使用的經驗。

     Iassist的定位精確性，取決于對解剖結構關鍵點的確定和對校準流程充分理解與正確操作。虛擬的關節(jié)旋轉中心和力線的確定和確認是成功的關鍵。從以往文獻報道，以及他們反饋數據，誤差在正負1度以內。截骨完的驗證也是其它方法欠缺的地方。

 五.成本方面

      目前來講群里的兄弟可以申請試用版。未來，PSI方面患者承擔的檢查費用大概是 CT的成本1500-2000元，如果做MRI，成本要2500-3000元。個體化導板的定價是5800元，進口公司的定價在10000-12000元。Iassist系統(tǒng)因為是次拋型的，價格大概在2000-2500美金。

總而言之，膝關節(jié)置換是個毫米級手術，大家需要毫米級的態(tài)度對待。拒絕“毛估估”！