——糞便鏡檢不容忽視

劉士廣  四川省西昌市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

前些日子看一微信公眾號的一篇文章，說是一位20歲云南小伙因“不明原因”重度貧血，輾轉(zhuǎn)北京上海數(shù)家“知名”醫(yī)院住院治療，歷時(shí)1年之久，花費(fèi)數(shù)萬元仍未好轉(zhuǎn)。最后，終于在糞便中找到了鉤蟲卵……

真是個(gè)無與倫比的黑色幽默！想象在得知最終結(jié)果的那一刻，這個(gè)小伙子應(yīng)該是高興，還是滿滿的憂傷，或者是憤恨呢？

然而，這樣的漏診仍然每天都在上演，并且會是無數(shù)例。這絕不是夸大其詞、危言聳聽！

拿本院近期實(shí)例來說吧。

病例一

患者男，34歲，不明原因不規(guī)則發(fā)熱，高時(shí)38.9℃，“查體無異常，無疫水接觸史”。血常規(guī)示W(wǎng)BC高，EO%高（具體不詳）。于7月11日至本地某“三甲”醫(yī)院住院治療5日，用藥不詳，發(fā)熱情況有所緩解。8月4日又因反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱至我院住院治療，病史如上述。當(dāng)日血常規(guī)WBC 17.5×10⁹/L，EO%  25.5%，糞便中檢出日本血吸蟲卵。后經(jīng)CDC檢查：ScAg：陽性，鉤蚴培養(yǎng)：陰性。詢問該病人在城里單位上班，平素并無機(jī)會接觸疫水，但“假期里去湖中游泳，下肢及腰部以下可見點(diǎn)狀皮疹，幾天后就開始發(fā)燒，最初以為是感冒，一直治療不好”。另外一位和他一同下湖游泳的“連襟”兄弟也在本院住院，后來在其服藥以后，糞便中仍檢出了日本血吸蟲卵。

解析：本例從發(fā)病到最終確診歷時(shí)一月之久，如果首診時(shí)檢查出糞便中的血吸蟲卵，那么病人也免去了多日發(fā)熱之苦，也能及早對癥治療，緩解病人及家屬的精神與經(jīng)濟(jì)上的壓力。

病例二

患者女，5歲。不明原因腹瀉，便中帶血。于8月5日就診于本院兒科門診，糞便常規(guī)示：紅色粘液樣稀便，鏡檢紅細(xì)胞：+++白細(xì)胞：+吞噬細(xì)胞：+?；純杭覍倬芙^住院治療，醫(yī)生開了口服藥回家服用，由于語言不通，患兒也許并未完全按醫(yī)囑服藥。22日腹瀉仍未好轉(zhuǎn)再次就診，復(fù)查糞便常規(guī)，外觀：黃色粘液樣稀便，鏡檢：紅細(xì)胞：+ 白細(xì)胞：+ 吞噬細(xì)胞：少許 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體：查見。

解析：本病例診斷、治療時(shí)間也歷時(shí)半月，最終以糞便中查到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體而確診。由于原蟲感染不同于細(xì)菌性感染，選擇甲硝唑等藥物針對性治療能更快康復(fù)。

病例三

患兒男，8月，HIV感染，腹瀉入院。第一次糞便常規(guī)示：粘液樣稀便，白細(xì)胞：3-7/HP  真菌孢子：++。治療幾日后復(fù)查糞便常規(guī)：粘液樣稀便，白細(xì)胞：0-1/HP 真菌孢子：+ 人芽囊原蟲：+

病例四

患者女，61歲，糖尿病、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。入院首日糞便常規(guī)：黃色稀便，鏡檢WBC：0-1/HP。第三日糞便常規(guī)：黃色糊狀便，鏡檢：查見人芽囊原蟲。

解析：人芽囊原蟲一般認(rèn)為是機(jī)會致病性原蟲，免疫功能正常的患者多數(shù)為自限性。感染率可高達(dá)44.12%，而本室鹽水直接涂片檢出率約為5%。臨床表現(xiàn)輕重不一，感染重者可有消化道癥狀，如腹瀉、腹脹、厭食、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)發(fā)燒寒戰(zhàn)等。艾滋病患者容易感染人芽囊原蟲，而且癥狀嚴(yán)重，治療較為困難。病例三在糞便中檢出本原蟲后加用甲硝唑治療，腹瀉癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療幾日后出院。而病例四為老年女性，因基礎(chǔ)疾病所致免疫功能下降，經(jīng)抗原蟲治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)恢復(fù)正常。

平日里遇到漏檢的異常病例不勝枚舉。究其原因不外乎以下幾點(diǎn)：

1、臨床醫(yī)生以“完善病歷信息”為任務(wù)，每人必查，致使檢驗(yàn)科糞便標(biāo)本量極大。如果以每一個(gè)標(biāo)本都只用三分鐘在鏡下仔細(xì)觀察，對于標(biāo)本量在200以上的大型醫(yī)院來說，幾乎是一兩個(gè)人不可能完成的工作量。

2、糞便常規(guī)檢驗(yàn)幾乎不能帶來經(jīng)濟(jì)效益。同樣一個(gè)大型醫(yī)院，每個(gè)標(biāo)本僅收三四元，200人次巨大的工作量卻不如生化、免疫一個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)，其心理落差不是人人都體會得到。

3、生理鹽水涂片操作相對簡便，但很容易漏檢。首先，大中型醫(yī)院一般把觀察性狀、涂標(biāo)本等工作交給實(shí)習(xí)、進(jìn)修生來做，對糞便的性狀辨識、是否取到可疑陽性部分、涂片標(biāo)本量的多少等不一定都符合要求。其次，在不知臨床資料與標(biāo)本性狀的情況下，檢驗(yàn)人員就不能對所觀察的標(biāo)本有所預(yù)判，無法有目的地去找尋陽性目標(biāo)。比如，在病人病情重卻蟲卵相對較少時(shí)，我們絕不可能進(jìn)行全片或者多片的查找。這也正是大家公認(rèn)“生理鹽水涂片查找寄生蟲（卵）陽性率低”的重要原因。

4、臨床的不重視。醫(yī)生認(rèn)為糞便常規(guī)可查可不查，對臨床診療意義不大。

5、科室內(nèi)部的不重視。首先，忽視對崗位人員形態(tài)學(xué)的培訓(xùn)，認(rèn)為常規(guī)工作最簡單容易，人人都能上手。其次，崗位人員對工作的漠視，“秒觀標(biāo)本”已成常態(tài)。

6、病人自身不重視。取標(biāo)本不按要求，過多、過少、不留取有意義成分、用尿不濕、棉簽取送標(biāo)本等不一而足；掩鼻側(cè)目、標(biāo)本瓶外以衛(wèi)生紙包裹多層……

就以上幾點(diǎn)可以看出，僅一個(gè)極為普通的糞便常規(guī)檢驗(yàn)，都存在諸多亟待解決的問題！

首先，減少“無效”標(biāo)本量。對于臨床上僅僅為了完善病歷而做的檢查，如果（也許僅限于“如果”）我們能堅(jiān)決說“不”，那么我們檢驗(yàn)人的時(shí)間與精力就能更好的花費(fèi)在有意義的標(biāo)本上，同時(shí)也歡迎臨床針對疑似寄生蟲感染病例反復(fù)多次地復(fù)查。

其次，檢查方法多樣化。針對特定蟲種用相應(yīng)的檢查方法進(jìn)行檢驗(yàn)，而不僅局限于鹽水涂片。比如碘染色、瑞姬氏（或姬氏）染色、沉淀法、漂浮法、簡單的孵化培養(yǎng)等等。

另外，提高科室內(nèi)部檢驗(yàn)水平。多組織參加培訓(xùn)與自我學(xué)習(xí)，進(jìn)行手工項(xiàng)目室內(nèi)比對，發(fā)現(xiàn)鏡下異常形態(tài)時(shí)適當(dāng)給予獎勵等。

還有，如果檢驗(yàn)申請單上有病人的診斷與簡要病史，能讓我們做到心中有數(shù)、有的放矢，對疑似標(biāo)本可多次涂片或以不同方式的檢驗(yàn)手段來進(jìn)行檢驗(yàn)，更有利于陽性病原體的檢出。

糞便檢驗(yàn)的收費(fèi)也是一直以來被忽視的問題，這與國內(nèi)長久以來“重儀器輕手工”的大環(huán)境相關(guān)，期待更多決策者能夠意識到形態(tài)學(xué)的重要性。

嚴(yán)格按照操作規(guī)程取送標(biāo)本，對病患進(jìn)行健康宣教，也是保障糞便檢驗(yàn)質(zhì)量不可或缺的因素之一。

2012年中國科學(xué)報(bào)《寄生蟲檢驗(yàn)不容忽視》一文指出，病原檢測是寄生蟲感染實(shí)驗(yàn)診斷的一條基本原則。而免疫學(xué)、分子生物學(xué)、基因芯片技術(shù)還有待成熟，存在寄生蟲抗原的純化、免疫診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和自動化等諸多問題，大多數(shù)醫(yī)院仍需糞便直接鏡檢尋找感染證據(jù)。不過，目前國內(nèi)寄生蟲檢驗(yàn)現(xiàn)狀，只能用“非常擔(dān)心”來形容。“很多檢驗(yàn)科只保留個(gè)別寄生蟲檢驗(yàn)項(xiàng)目，甚至不開展了?！倍趪?，大多數(shù)醫(yī)院的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室依然安排有專職人員進(jìn)行寄生蟲檢驗(yàn)。比如美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）有兩名專職人員從事寄生蟲檢驗(yàn)工作，每天都要對80~90份寄生蟲標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，并且陽性率近10%。

“但它卻可以為臨床提供非常有價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)?！睂＜覔?dān)心，如果國家再不重視寄生蟲檢驗(yàn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，將來這方面的專家會越來越少。“30年后如果碰到寄生蟲疾病，我們的檢驗(yàn)人員還會進(jìn)行檢驗(yàn)嗎？”

參考文獻(xiàn)：

1.朱經(jīng)林，劉南海，黃要贛，黃小青，劉井秀等.小兒人芽囊原蟲病治療72例臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué),2012,06

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4.Tan TC. Suesh KG: Amoeboid form of Blastocystis hominis-a detailed ultrastructural insight. Parasitol Res 2006;99:734-742

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