患者女，42歲，家庭婦女。因'咳嗽、咳痰1個月余'于2014年4月10日入院?；颊咦?014年3月起無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？人詾殛嚢l(fā)性，咳痰多為白色黏痰，偶咳黃痰。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予'頭孢呋辛和左氧氟沙星'靜脈滴注后，咳嗽癥狀稍有好轉(zhuǎn)。停藥后上述癥狀復(fù)發(fā)，查血常規(guī)示白細(xì)胞6.6×10⁹/L，中性粒細(xì)胞0.64。2014年3月26日X線胸片示：左上肺大片模糊狀陰影，炎癥可能大。再次給予'頭孢呋辛和左氧氟沙星'靜脈滴注，咳嗽癥狀稍有好轉(zhuǎn)。停藥后上述癥狀再次復(fù)發(fā)，2014年4月8日胸部CT示：左上肺大片片狀陰影。給予'頭孢曲松和阿奇霉素'靜脈滴注2 d，咳嗽、咳痰癥狀控制不佳，為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)入我院。入院時，有陣發(fā)性連聲咳，偶咳白黏痰，無發(fā)熱，活動后稍感氣急。

體檢：體溫37 ℃，脈搏82次/min，呼吸頻率22次/min，血壓116/84 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)。雙肺呼吸音稍粗，左肺聞及濕啰音。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞為5.1×10⁹/L，中性粒細(xì)胞為0.59。血糖為5.88 mmol/L，ESR為8 mm/1 h，D－二聚體為2.18 mg/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、病毒系列、痰細(xì)菌培養(yǎng)均未見異常。各項腫瘤標(biāo)志物及自身免疫化檢查項目均無陽性結(jié)果。血氣分析示pH為7.39，PaCO₂為33.5 mmHg，PaO₂為100.7 mmHg。

入院診治經(jīng)過：2014年4月12日胸部CT(圖1，圖2，圖3，圖4)示：左肺上葉舌段大葉性肺炎，右肺散在炎癥。4月13日行支氣管鏡檢查示：氣管、支氣管管腔通暢，黏膜光滑，左上葉支氣管管腔未見新生物，黏膜光滑，略顯蒼白，無出血及膿性分泌物溢出。支氣管灌洗液微生物學(xué)培養(yǎng)和病理細(xì)胞學(xué)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。給予頭孢西丁、阿奇霉素抗感染治療后，患者咳嗽氣急癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2014年4月23日出院。2014年5月21日至我院復(fù)查胸部CT示左肺大片實變影(圖5，圖6，圖7，圖8)，較前片無吸收，遂再次收入院。

顧賢棟(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科)：本病例特點：(1)中年女性，急性起病，否認(rèn)慢性疾病史。(2)抗感染療效不佳。(3)無特殊陽性體征及癥狀。(4)CT提示左肺上葉大片實變影，可見支氣管充氣征；支氣管鏡未見明顯異常，僅支氣管黏膜顏色蒼白；血常規(guī)、ESR、腫瘤標(biāo)志物、痰檢全部陰性。考慮感染性及非感染性疾病均有可能，非感染性可能性大。首先考慮肺腺癌：肺腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)與一般大葉性肺炎有許多相似之處，早期易誤診。該疾病好發(fā)于中年女性，其特點是抗感染治療無效，與該患者表現(xiàn)相符。但該患者腫瘤標(biāo)志物及痰檢陰性。其次應(yīng)考慮肺淋巴瘤：其中肺黏膜相關(guān)性淋巴瘤(MALT)的CT表現(xiàn)常為肺內(nèi)實變影，病變范圍一般較大，肺炎樣肺實變的陰影可累及1個肺葉及多個肺葉。病變內(nèi)出現(xiàn)含氣支氣管征為其另一常見征象，多不引起支氣管阻塞，與該患者相符。但CT增強未見肺門、縱隔淋巴結(jié)增大，與該患者不符。最后考慮肺栓塞，患者有咳嗽咳痰伴胸悶病史，實驗室檢查見D－二聚體輕度升高。如肺栓塞有局部肺部血供減少易合并感染，與CT所示肺大片實變影相符。但該患者無肺栓塞發(fā)生的相關(guān)危險因素(骨折、服用避孕藥、下肢靜脈血栓等)；且心電圖正常；CT增強亦未見肺動脈增寬、右心房及右心室增大。

此外，該患者仍有感染性疾病可能。符合'肺實變、抗感染治療無效、輔助檢查基本正常'的感染性肺疾病有以下2種：(1)肺真菌性感染：特別是隱球菌性肺炎，可引起肺葉大面積實變，可有支氣管充氣征，臨床癥狀無特異性，抗感染治療無效。(2)肺寄生蟲性肺炎：多見于肺吸蟲病、肺孢子菌病等。與此患者胸部CT所示大片實變影，咳嗽、咳痰等不典型癥狀相符。

朱海星(上海市瑞金醫(yī)院呼吸內(nèi)科)：該患者的癥狀無特殊性，輔助檢查除'CT肺實變及支氣管充氣征'外無特異性發(fā)現(xiàn)。盡管血常規(guī)正常，但仍考慮感染性疾病可能性最大。延遲吸收性肺炎(非典型病原體可能)可能性最大：患者為中青年女性，反復(fù)抗生素治療無效，提示不典型性病原體感染可能。因為肺炎未吸收，所以CT顯示大面積肺實變。但支氣管腔內(nèi)未堵塞，所以支氣管鏡見氣管通暢、黏膜光滑。但是患者胸部CT顯示右內(nèi)側(cè)段、左舌葉及背段實變影、枯樹枝征，病變周圍有磨玻璃樣影，所以仍不能排除非感染性疾病，包括肺MALT和肺腺癌。MALT的不支持點為抗生素治療后癥狀有緩解。而肺腺癌的不支持點為患者無水樣痰，且病程較短。

吳曉丹(上海市中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科)：該病例特點為：(1)中年女性，病史短，無特殊癥狀。(2)胸片發(fā)現(xiàn)左上肺陰影，而白細(xì)胞不高。(3)抗生素治療后一過性癥狀有好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)顯示炎癥無吸收。結(jié)合上述特點，該患者肺部感染性及非感染性疾病均有可能。感染性疾病首先考慮肺真菌感染，包括隱球菌、曲霉(包括變應(yīng)性支氣管肺曲霉病)、毛霉等。需詳細(xì)詢問患者的家禽家畜接觸史等。復(fù)查胸部CT觀察肺浸潤的變化及是否有月暈征、液化空洞等。及進(jìn)一步進(jìn)行痰真菌培養(yǎng)、隱球菌乳膠凝集試驗、GM試驗、血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、IgE等檢查以明確。其次應(yīng)考慮肺結(jié)核，肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段和下葉背段，影像學(xué)形態(tài)多樣。下一步應(yīng)復(fù)查胸部CT，觀察是否有干酪壞死和空洞形成。查痰涂片抗酸染色＋結(jié)核菌培養(yǎng)、TSPOT等。最后應(yīng)考慮隱源性機化性肺炎(COP)，該病初期有流感樣癥狀，咳嗽，活動后氣促。雙肺多發(fā)斑片狀浸潤影，呈游走性。下一步應(yīng)行病理學(xué)檢查以明確。非感染性疾病中，與此患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查相符的有肺MALT、肺腺癌及肺栓塞。需要進(jìn)一步完善肺CTA及肺組織活檢以明確。

商艷(上海市長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科)：該病例的特點為臨床癥狀輕微，合并影像學(xué)肺部多發(fā)實變影及支氣管充氣征。胸部CT顯示肺左上葉、左舌葉、右下葉基底段多發(fā)的實變影，邊緣稍有滲出，相對比較光整，尖端指向肺門，左側(cè)較右側(cè)重，支氣管充氣征明顯。支氣管充氣征是指在病變的肺組織區(qū)域中見到透亮的支氣管影。其實質(zhì)是肺泡被大量炎性滲出物填充，密度增高，而支氣管內(nèi)氣體無明顯減少，兩者形成強烈密度對比。從該患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)而言，較符合肺部淋巴瘤。其特點是除咳嗽、咳痰外無特異性癥狀，癥狀輕，病程長、發(fā)展慢。除此之外，以下幾種疾病仍不能排除：COP、肺腺癌、肺真菌感染及肺栓塞。建議下一步行CT引導(dǎo)下肺穿刺或開胸肺活檢以明確。

沈策(上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科)：患者最終于2014年5月30日行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，結(jié)果示：穿刺活檢組織符合黏膜相關(guān)淋巴瘤(圖9，圖10，圖11，圖12，圖13)。腫瘤組織免疫酶標(biāo)記結(jié)果：CD5(＋)、CD20(＋)、CD3(小灶＋)、PAX－5(＋)、CD79a(弱＋)、Ki67(3%＋)、Bcl－2(－)、Bcl－6(－)、Mum－1(－)、CD4(－)、CD21(－)、CD23(－)、SMA(－)、CD34(－)、CD138(－)、CD38(－)、CD30(－)、ALK(－)、KP－1(－)、CD163(－)、CD10(－)、PGM－1(－)、TTF－1(－)、Napsin(－)、CD43(－)、EMA(上皮＋)、CK(上皮＋)。后轉(zhuǎn)入血液科，采用'CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松)'方案化療，治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)后停止化療，此后每3～6個月復(fù)查1次胸部CT，共復(fù)查4次，左肺實變影未見明顯變化。

黏膜相關(guān)性淋巴瘤(MALT)是指肺、甲狀腺、唾液腺、胃腸道等的黏膜相關(guān)淋巴組織的B細(xì)胞淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤的一種。以胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤最為常見。肺黏膜相關(guān)淋巴組織樣淋巴瘤的發(fā)病機制目前尚不清楚，一般認(rèn)為是在各種抗原的持續(xù)刺激下，機體產(chǎn)生過度免疫反應(yīng)，肺支氣管形成黏膜相關(guān)淋巴組織，最終發(fā)展為淋巴瘤^[1,2]。

該病的發(fā)病年齡常見于中老年人，平均約50歲，無性別差異。臨床進(jìn)展較為緩慢，病程長。以肺部癥狀為首發(fā)癥狀，也可無癥狀及體征。可有低熱、干咳、胸痛、胸悶、活動后氣急、乏力，也可以出現(xiàn)痰中帶血絲^[3,4]。該病影像學(xué)可分為實變型、腫塊型、結(jié)節(jié)型、混合型等，病變可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，多為肺實質(zhì)病變，少數(shù)浸潤肺間質(zhì)，呈境界不清孤立性結(jié)節(jié)、腫塊或斑片狀影?？梢娭夤艹錃庹?，累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液^[5]。

該病易誤診為肺癌、惡性淋巴瘤或肺結(jié)核，其確診需靠組織病理學(xué)檢查。其病理學(xué)特征有：(1)淋巴瘤濾泡邊緣區(qū)有濾泡中心細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞增殖。(2)淋巴瘤細(xì)胞浸潤黏膜上皮或腺上皮之間形成淋巴上皮病變。(3)CLL腫瘤細(xì)胞有向漿細(xì)胞分化的傾向。(4)腫瘤性濾泡可與反應(yīng)性濾泡同時存在，形成濾泡克隆化。免疫表型方面，以B細(xì)胞強陽性表達(dá)為特點^[4,6]。該患者免疫組化顯示CD20和PAX5表達(dá)強陽性，Ki－67指數(shù)偏低(<5%)，CD10、CD23陰性表達(dá)，提示為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。

目前對MALT的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因該病惡性程度低、發(fā)展緩慢，部分學(xué)者認(rèn)為對病情穩(wěn)定的患者可以密切隨訪，發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展再進(jìn)行治療。本病例即為病情穩(wěn)定的病例，隨訪中未發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。該病的治療方案中，手術(shù)、化療、放療及聯(lián)合治療均有報道^[6]。該病例因腫塊靠近肺門，我院胸外科建議先予化療后再對其能否手術(shù)進(jìn)行評估。但該患者因不能耐受化療，且隨訪中病情無明顯進(jìn)展，因此未進(jìn)一步治療。對于不能完整切除或合并其他部位MALT的患者而言，化療是很有益處的。目前常用的化療方案有CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松)和COP(環(huán)磷酰胺、長春新堿和潑尼松)^[4]。