與2015年第2版比較，2016年第1版更新如下：

DCIS-1

• 修改第一句話腳注“h”：明顯單純性或經(jīng)影像學(xué)證實存在微鈣化的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的女性患者，在缺乏侵襲性或證實腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移證據(jù)的情況下，不應(yīng)該行腋窩淋巴結(jié)全清掃。

DCIS-2

• 在“使用內(nèi)分泌治療降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌風(fēng)險”中將“他莫昔芬”改為“內(nèi)分泌治療”。

• 以下情形考慮內(nèi)分泌5年治療：接受保乳手術(shù)（病灶切除）和放射治療的患者（1類），尤其是ER陽性的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者；對于ER陰性的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者，內(nèi)分泌治療的獲益不確定。

• 內(nèi)分泌治療新增點：他莫昔芬用于絕經(jīng)前患者；他莫昔芬或芳香酶抑制劑適用于絕經(jīng)后患者，對于＜60歲或存在血栓栓塞風(fēng)險的患者芳香酶抑制劑有優(yōu)勢。

• 修改腳注“o”：對于考慮使用他莫昔芬的女性患者不推薦檢測CYP2D6基因。

• 修改腳注“p”：大量數(shù)據(jù)說明內(nèi)分泌治療可以降低保乳術(shù)后同側(cè)乳腺風(fēng)險，還可以降低乳腺切除或保乳手術(shù)的ER陽性患者的對側(cè)乳腺風(fēng)險。將“他莫昔芬”改為“內(nèi)分泌治療”。

BINV-1

• 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。

• “評估心理痛苦”從推論到腳注將鏈接轉(zhuǎn)移到NCCN心理痛苦管理指南。

• 對于臨床分期為I～I(xiàn)IB和IIIA（T3，N1M0）的患者，如有臨床癥狀和體征，應(yīng)選擇性增加全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能檢測和堿性磷酸酶的檢查。

• 新增腳注“k”：詳細(xì)閱NCCN老年人特殊治療指南。

BINV-2

• 新增：乳腺癌病灶切除術(shù)后依據(jù)腋窩淋巴結(jié)分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結(jié)≥4個，放射治療部位新增內(nèi)乳淋巴結(jié)和存在風(fēng)險的腋窩床（1類）。刪除“積極考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)使用放射治療（2B級）”。

• 刪除腳注“q”：“經(jīng)臨床或病理證實內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性的患者應(yīng)使用放射治療。此外，對于乳內(nèi)淋巴結(jié)的治療放療科醫(yī)生應(yīng)慎重。如果有化療指征，接受放療的內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性的患者應(yīng)準(zhǔn)備化療，放療應(yīng)在化療后進行”。

• 乳腺癌病灶切除術(shù)后依據(jù)腋窩淋巴結(jié)分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結(jié)1～3個，刪除內(nèi)乳淋巴結(jié)接受放射治療的2B類證據(jù)。放療部位除了鎖骨上、鎖骨下區(qū)域、內(nèi)乳淋巴結(jié)外，新增“存在風(fēng)險的腋窩床”。

BINV-3

• 新增：全乳切除術(shù)后依據(jù)腋窩淋巴結(jié)分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結(jié)≥4個，積極考慮術(shù)后放療部位除了胸壁和鎖骨上下區(qū)域外，新增內(nèi)乳淋巴結(jié)和存在風(fēng)險的腋窩腋窩床（1類）。刪除“內(nèi)乳淋巴結(jié)行放射治療（2B類）”。

• 新增：全乳切除術(shù)后依據(jù)腋窩淋巴結(jié)分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結(jié)1～3個，積極考慮術(shù)后放療部位除了胸壁＋鎖骨上下區(qū)域外，新增內(nèi)乳淋巴結(jié)＋有風(fēng)險的腋窩床。刪除“如果考慮行放療，積極考慮包括內(nèi)乳淋巴結(jié)（2B類）”。

• 全乳切除術(shù)后依據(jù)腋窩淋巴結(jié)分期的局部治療：腋窩淋巴結(jié)陰性和腫瘤＞5cm或邊緣陽性，術(shù)后放療部位原為胸壁±鎖骨下區(qū)域±鎖骨下區(qū)域，現(xiàn)新增“±內(nèi)乳淋巴結(jié)和存在風(fēng)險的腋窩床”。刪除“積極考慮對內(nèi)乳淋巴結(jié)行放射治療（2B類）”。

BINV-6

• 在“考慮21基因RT-PCR復(fù)發(fā)檢測”處新增腳注：其他預(yù)后多基因分析可能用來評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，還不能確定用來預(yù)測化療療效。

BINV-10

• 臨床分期的處理與BINV-1一致。

• 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。

• “評估心理痛苦”從推論到腳注將鏈接轉(zhuǎn)移到NCCN心理痛苦管理指南。

• 有研究認(rèn)為：對于臨床分期I～I(xiàn)IB和IIIA（T3，N1M0）的患者，如有臨床癥狀和體征，應(yīng)選擇性增加全血細(xì)胞計數(shù)，肝功能檢測和堿性磷酸酶的檢查。

• 新增：腋窩淋巴結(jié)經(jīng)FNA或中心活組織穿刺證實為陽性時，在新輔助治療后應(yīng)對腋窩淋巴結(jié)重新活檢“（2B類）”。

BINV-11

• 修改：臨床腋窩淋巴陰性“考慮”行腋窩影像。

• 新增：臨床腋窩淋巴結(jié)陰性可行前哨淋巴結(jié)或腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢。

BINV-12

• “新輔助治療”后的陳述修改為：對于激素受體陽性的女性患者，單藥可以選擇芳香酶抑制劑（優(yōu)先用于絕境后女性患者；卵巢去勢后絕經(jīng)前女性患者）或他莫昔芬內(nèi)分泌治療。

• 新增腳注“見新輔助治療原則（BINV-L）”。

BINV-13

• 乳腺切除術(shù)和外科術(shù)后腋窩分期±乳房重建，新增腳注見“術(shù)后乳房重建原則”。

• 修正腳注“qq”：新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)可以活檢重新分期（2B類）；如果臨床腋窩淋巴結(jié)陽性應(yīng)行腋窩淋巴結(jié)活檢；如果臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，可行前哨淋巴結(jié)或腋窩淋巴活檢。

BINV-14

• 完善全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能、堿性磷酸酶檢測。

• 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。

• “評估心理痛苦”從推論到腳注將鏈接轉(zhuǎn)移到“NCCN心理痛苦管理指南”。

BINV-15

• “新輔助治療”后的陳述修改為：對于激素受體陽性的女性患者，單藥可以選擇芳香酶抑制劑（優(yōu)先用于絕境后女性患者；卵巢去勢后絕經(jīng)前女性患者）或他莫昔芬內(nèi)分泌治療。

• 新增腳注“見新輔助治療原則（BINV-L）”。

• 刪除BINV-12和BINV-15的腳注，它們并入“新輔助治療原則（BINV-L）”中。

• 在術(shù)前階段，很多新輔助化療方案都可以考慮應(yīng)用。見于術(shù)前或新輔助化療（BINV-K）。

• 如果使用內(nèi)分泌治療，芳香酶抑制劑被推薦用于絕經(jīng)后婦女。

• 對于HER2陽性患者，術(shù)前治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用新輔助治療和曲妥珠單抗至少9周。

• 含有培妥珠單抗的方案可以在術(shù)前用于≥T2或≥N1的HER2陽性患者。

• 優(yōu)先選擇手術(shù)前化療。

• 刪除術(shù)前局部治療中“無論是否累及內(nèi)乳淋巴結(jié)，積極考慮行放療”。

• 刪除“推遲”乳腺重建；全乳切除＋I(xiàn)/II級腋窩淋巴結(jié)清掃＋胸壁放療，包括鎖骨上/下區(qū)域，乳內(nèi)淋巴結(jié)和存在風(fēng)險的腋窩床，新增“±乳腺重建”。

• 從乳腺切除術(shù)和病灶切除術(shù)的選擇中刪除“考慮”。

• 新增：乳腺病灶切除＋I(xiàn)/II級腋窩淋巴結(jié)清掃＋全乳放療加或不加瘤床的光子，包括鎖骨上/下區(qū)域，新增“乳內(nèi)淋巴結(jié)和存在風(fēng)險的腋窩床”。

BINV-16

• 隨訪新增點：周期性篩查家族史變化，必要時安排基因咨詢。

• 隨訪新增點：“每12月行乳腺X線片”處新增腳注“oo”：有研究認(rèn)為對于接受保乳手術(shù)和放療的乳腺癌患者每年行乳腺X線片是合適的頻率，更短時間無明顯優(yōu)勢。接受放療的患者應(yīng)在放療全部結(jié)束后觀察6～12個月再開始進行每年一次的乳腺X線片。有些質(zhì)疑體格檢查或影像檢查會產(chǎn)生一個更短的X線檢查間歇期。

• 隨訪新增點：乳房重建者行常規(guī)影像檢查無指征。

• 隨訪新增點：如果無臨床體征和癥狀提示疾病復(fù)發(fā)，行實驗室或影像學(xué)篩查轉(zhuǎn)移病灶是無指征的。

• 隨訪新增點：有證據(jù)表明積極地生活方式、健康的飲食、有限的酒精攝入和保持合適的體重（BMI：20～25）可能預(yù)示最佳的乳腺癌結(jié)果。

• 修改腳注“tt”：雌孕激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不鼓勵用于骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少的女性乳腺癌患者。雙磷酸鹽或地舒單抗可以用于保持或提高骨質(zhì)密度，這兩者治療的最佳持續(xù)時間還未確定。持續(xù)治療超過3年的效果還未明確。影響骨質(zhì)疏松治療持續(xù)時間的因素包括骨質(zhì)密度，對治療的反應(yīng)和連續(xù)骨質(zhì)丟失或骨折的危險因素。在使用雙膦酸鹽或地舒單抗治療前，患者應(yīng)行骨密度檢查和補充鈣劑和維生素D。

BINV-17

• 修改：全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。

BINV-18

• 修改頁眉為“復(fù)發(fā)治療”。

• 刪除“胸壁和鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)”。

• 新增點：為了最佳的結(jié)局，通過多學(xué)科綜合治療方法考慮所有潛在的治療選擇對于管理復(fù)發(fā)乳腺癌非常重要。

BINV-19

• 修改頁眉為IV期疾病治療。

BINV-22

• 底部分支新增：T-DM1用于一線治療。

• 將“曲妥珠單抗±化療”改為“曲妥珠單抗＋化療”。

• 將“二線治療”簡化為“HER2”為靶點的治療。

BINV-B

• 修改：IV期患者行乳腺MRI檢查結(jié)果應(yīng)由MDT團隊中影像學(xué)專家進行對比分析。

• 修改：用“計算機介導(dǎo)”代替“導(dǎo)絲”?！坝跋裰行膽?yīng)該有能力實施MRI介導(dǎo)穿刺樣本和/或經(jīng)MRI檢測發(fā)現(xiàn)后由計算機輔助定位”。

BINV-C

• 修改：所有絕經(jīng)前患者應(yīng)該被告知化療對生育能力的潛在影響，詢問未來生育的愿望。在化療和/或內(nèi)分泌治療前，未來有懷孕愿望者應(yīng)咨詢生育專家，并告知其疾病特殊性、分期和生物學(xué)行為（這些決定了治療的緊迫性、類型和連續(xù)性）。保存生育能力的時間點和持續(xù)時間、卵子和胚胎低溫儲存、完成乳腺癌治療后成功懷孕的可能性仍然是有爭議的。

BINV-D

• 腳注2：刪除“然而，內(nèi)乳淋巴結(jié)瘤旁注射”。

BINV-E

• 修改：“患者進行腋窩淋巴結(jié)分期時，如果為前哨淋巴結(jié)活檢候選者，應(yīng)優(yōu)先選擇行前哨淋巴結(jié)活檢?！碧鎿Q“如果有一個有經(jīng)驗的前哨淋巴結(jié)活檢團隊和患者是合適的候選者，前哨淋巴活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的優(yōu)先選擇方法”。

BINV-F

• 第二段，修改最后一句話為：“瘤床的追加照射被認(rèn)為會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險”。

BINV-G

• 絕對禁忌證：加入“廣泛陽性的病理邊緣”；刪除“陽性的病理邊緣”。

• 相對禁忌證：加入“陽性病理邊緣”；刪除“廣泛陽性的病理邊緣”。

• 加入鏈接：“NCCN遺傳性或家族性高風(fēng)險乳腺癌和卵巢癌評估指南”。

BINV-H（1/2）

• 第一段加入“然而，乳房重建手術(shù)不應(yīng)被適當(dāng)?shù)耐饪乒芾砘蚴中g(shù)范圍干擾。通過合理的時間安排，乳房重建手術(shù)應(yīng)協(xié)調(diào)患者意見和外科治療”。

• 修改：“乳腺切除會產(chǎn)生一種不可接受的美容結(jié)果，在這種情況下，乳腺保守治療技術(shù)可以延伸為保乳手術(shù)”。

BINV-H（2/2）

• 修改：“累及乳頭證據(jù)如Paget’s病或其他惡性乳頭溢液和或影像學(xué)提示乳頭或乳暈下組織為惡性改變?yōu)楸Ｈ轭^手術(shù)禁忌證”。

BINV-I

• 此頁重新改編更新。

BINV-J

• 修改：將他莫昔芬5年（1類）±卵巢去勢或抑制（2B類）改為I類證據(jù)。

• 輔助內(nèi)分泌治療-絕經(jīng)前，加入“或芳香酶抑制劑5年＋卵巢抑制/去勢（1類）”。

• 新增腳注：基于SOFT和TEXT臨床試驗結(jié)果，對于絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險（年輕、高分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）患者，推薦芳香酶抑制劑或他莫昔芬5年加卵巢去勢。生存數(shù)據(jù)仍在分析。

BINV-K（1/7）

• 新增腳注5：已列出的方案用于HER2陰性患者為1類證據(jù)。

• 從新輔助化療方案中刪除FAC/CAF和FEC/CEF。

BINV-K（3/7）

• FAC→脂質(zhì)體紫杉醇每周，6周期改為4周期。

BINV-K（4，5，6/7）

• 在治療中優(yōu)先評價左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）”代替“基線、3月、6月、9月行心臟監(jiān)測。

• 新增腳注：輔助曲妥珠單抗治療中，LVEF評估的頻率尚不確定。FDA建議在使用曲妥珠單抗治療前和治療過程中每3月進行LVEF評估，“FAC→脂質(zhì)體紫杉醇每周，6周改為4周”。

BINV-L

• 新頁：新輔助治療原則。

BINV-N

• 修改第一條說明：“激素受體陽性的絕經(jīng)前患者行卵巢去勢或抑制治療”。

• 復(fù)發(fā)或IV期患者行內(nèi)分析治療，Palbociclib＋氟維司群（I類）處加入腳注：適用于內(nèi)分泌治療進展的絕經(jīng)后激素受體陽性，HER2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者或接受LHRH促效劑行卵巢抑制治療的絕經(jīng)前患者。

• 新增腳注4：一項單臂研究（S0226）篩選激素受體陽性、未接受化療、生物治療或內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌女性患者，說明阿那曲唑＋氟維司群可以延長TTP。亞組分析說明病史10年以上，未接受他莫昔芬輔助治療的患者獲得最大受益。兩個設(shè)計相似的研究（FACT和SOFTEA）說明阿那曲唑＋氟維司群在TTP上無優(yōu)勢。

BINV-O

• 其他用于HER2陽性的一線藥物：刪除曲妥珠單抗。

• 新增腳注4：曲妥珠單抗可以安全地和所有非蒽環(huán)類藥物聯(lián)用，包括用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選的和其他單藥。

• 更新參考文獻(xiàn)列表。

BINV-P（3/3）

• 轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者隨訪間期，建議內(nèi)分泌治療隨訪間期從2～3個月改為1～3個月。

PHYLL-1

• 修改腳注“a”：在一些病例中，F(xiàn)NA或中心活組織穿刺不能區(qū)分葉狀瘤和纖維腺瘤。雖然中心活組織穿刺診斷纖維腺瘤的敏感性優(yōu)于FNA，但是它們也都不能從區(qū)分纖維腺瘤和葉狀瘤。

• 臨床懷疑為葉狀瘤者，手術(shù)切除后需要行最終的病理分類。

PHYLL-2

• 組織樣本處新增腳注“a”。

PREG-1

• 修改：將“懷孕的乳腺癌患者的診斷（中心活組織穿刺首選）”改為“FNA或中心活組織穿刺可用于確診懷孕的乳腺癌患者”

National Comprehensive Cancer Network

Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Breast Cancer

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