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大餅1360 2016-11-25

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講者：楊文英

基礎(chǔ)班

答疑

問

1.甘舒霖40R和諾和銳30怎么替換？

答：甘舒霖40R為普通胰島素占40%、中效胰島素占60%，諾和銳30普通胰島素占30%、中效胰島素占70%。只要將兩者的基礎(chǔ)胰島素等量替換即可，中效部分胰島素易發(fā)生低血糖，諾和銳30相比甘舒霖40R餐時胰島素量減少10%，基礎(chǔ)部分控制達(dá)標(biāo)后可以加用口服藥。

問

2.諾和龍和拜糖平可以合用嗎？

答：可以合用。諾和龍為胰島素促泌劑，尤其可以改善胰島素早相分泌，降低餐后血糖效果較好，拜糖平為餐后血糖吸收延緩劑，可以一定延緩每一個時刻的餐后血糖吸收，不影響諾和龍的促分泌效應(yīng)，若擔(dān)心諾和龍用量過大，或擔(dān)心低血糖事件，可以加用拜糖平。只要血糖超過>5mmol/L，諾和龍即可進(jìn)一步促進(jìn)胰島素分泌，更好的控制餐后血糖，合用拜糖平可以減少諾和龍用量，同時可以減少下餐前低血糖血糖反應(yīng)。

問

3.黎明現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象出現(xiàn)的原因一般有哪些？分別該怎么處理？

答：黎明現(xiàn)象是指凌晨4點到6點之間的血糖升高，主要原因為這個時段之間的升糖激素如腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素分泌達(dá)到峰值，而體內(nèi)胰島分泌功能差、空腹胰島素水平低、胰島素抵抗，胰島素降糖作用相對不足，黎明時分血糖升高。加大睡前基礎(chǔ)胰島素劑量加強(qiáng)控制空腹血糖達(dá)標(biāo)。黃昏現(xiàn)象是指下午3、4點至晚餐之前血糖升高，有兩個方面原因：⑴我們測定正常人群基礎(chǔ)胰島素時，發(fā)現(xiàn)除黎明現(xiàn)象無進(jìn)餐時，基礎(chǔ)胰島素需求增加對抗清晨升糖激素作用外，黃昏時出現(xiàn)生理性胰島素需求第二高峰，基礎(chǔ)胰島素需求狀態(tài)高于午餐后及其他時段，若胰島素補(bǔ)充不夠，則會造成晚餐前血糖升高。⑵基礎(chǔ)胰島素水平特別差，如1型糖尿病基礎(chǔ)胰島素分泌嚴(yán)重不足，若前一晚基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充不足，至次日黃昏時基礎(chǔ)胰島素水平低，中餐短效胰島素維持時間短，則會出現(xiàn)晚餐前胰島素需求高，而基礎(chǔ)胰島素水平相對較低，導(dǎo)致晚餐前高血糖。部分患者用基礎(chǔ)胰島素將空腹血糖控制達(dá)標(biāo)，但由于需求胰島素不需要那么大量，對胰島素相對敏感，加大睡前胰島素用量，則會出現(xiàn)夜間低血糖，而次日黃昏基礎(chǔ)胰島素水平仍相對較低，因此將基礎(chǔ)胰島素分段處理，睡前予以NPH或地特胰島素，控制基礎(chǔ)血糖，次日早餐前再予以NPH或地特胰島素，因為基礎(chǔ)胰島素嚴(yán)重不足，分段處理可以補(bǔ)充夜間及次日白天基礎(chǔ)胰島素需求量。

問

4.為什么臨床中遇到有的患者餐后兩小時血糖比餐前血糖還低呢？

答：主要有兩種現(xiàn)象：⑴運(yùn)用糖苷酶抑制劑用量過大，將餐后2小時血糖明顯下降，而實質(zhì)是寡多糖下移至小腸延緩吸收，將餐后血糖后移，致下餐前血糖高。⑵患者基礎(chǔ)胰島素水平低，臨床上多用超短胰島素，起效快，約半小時開始起效，維持時間短，作用3小時左右，可以很好的控制餐后血糖，但基礎(chǔ)胰島素量相對不足，下餐前血糖可能升高。

問

5.打胰島素30R，2次/天，各24u，同時口服二甲雙胍、沙格列汀，餐后血糖可，但空腹仍在10mmol/L左右，請問如何調(diào)整？

答：兩個方案：⑴睡前加用二甲雙胍控制空腹血糖；⑵將晚餐前30R劑量上調(diào)，若擔(dān)心夜間低血糖情況，可以換用諾和銳30，按0.4U/Kg計算胰島素用量，相對比較安全，低血糖事件較少。

問

6.脆性糖尿病的用藥指導(dǎo)？對于兒童脆性，可否使用二甲雙胍？

答：兒童1型糖尿病、體型不胖或體型瘦，血糖波動較大的話，首先評估基礎(chǔ)胰島素用量是否充足，若胰島素用量不充分，會影響生長發(fā)育。在基礎(chǔ)胰島素用量充足的情況下，將空腹及每餐前血糖控制達(dá)標(biāo)，盡可能控制餐時胰島素用量，則血糖波動會明顯減少，若胰島素總量及基礎(chǔ)餐時胰島素比例合理，血糖仍波動較大，可以輔以糖苷酶抑制劑?；A(chǔ)胰島素占全天總胰島素用量的40~50%，可以預(yù)防餐時胰島素用量過高引起的低血糖情況。肥胖、有明顯家族史的兒童2型糖尿病可以加用二甲雙胍，有明顯的家族史，體型肥胖，2型糖尿病的注冊受試人群無18歲以下兒童，故適用人群無兒童，但2型兒童糖尿病用藥原則：口服用藥與成人相同。