一、 藥物治療

頸動脈狹窄的絕大部分原因是頸動脈粥樣硬化引起動脈管腔進行性狹窄。因此頸動脈狹窄作為全身動脈粥樣硬化疾病的一部分，我們不僅要控制頸動脈狹窄的相關(guān)風(fēng)險，還要注意控制全身動脈粥樣硬化的危險因素。通過藥物治療、生活習(xí)慣改變等方法可以控制頸動脈狹窄患者 的相關(guān)危險因素，延緩動脈硬化病變的進展，降低患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險。無論是否存在頸動脈狹窄的相關(guān)癥狀，藥物治療都是核心的治療手段之一。

隨著藥物的研發(fā)和對疾病認(rèn)知水平的提高，頸動脈狹窄的最佳藥物治療（best medical therapy，BMT）在不斷地發(fā)展和完善。從最初的抗血小板治療到目前多因素控制的綜合治療方案，BMT在降低頸動脈狹窄患者卒中風(fēng)險方面取得了明顯進步。在著名的ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）試驗中，由于試驗時間跨度較長以及BMT概念的發(fā)展，入組患者的血壓控制變得更為積極，他汀類藥物使用率也從最初的10％提高至80％，而這些BMT治療方案的改變可能降低了大約33％的5年卒中風(fēng)險。對于有TIA癥狀的頸動脈狹窄患者，應(yīng)用他汀類藥物能夠明顯降低短期卒中風(fēng)險，為進一步的手術(shù)治療降低風(fēng)險。

    經(jīng)過長期的發(fā)展，目前最佳藥物治療主要包括以下五個方面：

二、有癥狀頸動脈狹窄的治療策略

早期的NASCET研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trilal）和ECST研究（European Carotid Surgery Trial）都明確了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的有效性和安全性。對于有相應(yīng)癥狀的中重度頸動脈狹窄患者，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以有效降低患者的卒中發(fā)生風(fēng)險。而后來的SAPPHIRE研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy）和CREST研究（Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial）結(jié)果表明，對于有相應(yīng)癥狀的中重度頸動脈狹窄患者，應(yīng)用保護裝置的頸動脈支架植入術(shù)在患者預(yù)后方面不劣于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

    因此目前對于有相應(yīng)癥狀的頸動脈狹窄患者，其治療策略是在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)頸動脈狹窄程度和患者的風(fēng)險評估來選擇合適的治療方法。對于頸動脈狹窄程度小于50％的患者，推薦最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、降脂治療、控制血壓、控制血糖、改善生活習(xí)慣等；對于這些患者，不推薦行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架植入術(shù)。對于頸動脈狹窄程度在50％-69％的患者，需要根據(jù)其相關(guān)危險因素評估卒中風(fēng)險，主要的高卒中風(fēng)險因素包括年齡大于75歲、男性、3個月內(nèi)的卒中史、同側(cè)半球的定位癥狀、顱內(nèi)段狹窄、腦白質(zhì)疏松等。對于存在這些高危因素的患者，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架植入治療，而那些低卒中風(fēng)險的患者，可考慮采用最佳藥物治療方案并注意隨訪觀察。對于頸動脈狹窄程度在70％以上的患者，推薦盡快行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架植入術(shù)。至于選擇哪種手術(shù)方法，目前仍有爭議，一般認(rèn)為頸動脈支架植入術(shù)適用于內(nèi)膜剝脫手術(shù)風(fēng)險較高的患者，尤其是具有對側(cè)頸動脈閉塞、頸動脈術(shù)后再狹窄、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重肺疾病等高危因素的患者，而對于具有年齡大于75歲、2周內(nèi)的頸動脈相關(guān)癥狀病史、主動脈弓嚴(yán)重鈣化或扭曲、病變處高度鈣化等因素的患者，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可能更為適合。醫(yī)

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三、無癥狀頸動脈狹窄的治療策略

醫(yī)學(xué)

對無癥狀頸動脈狹窄的治療策略目前仍有較大爭議。早期的ACST研究雖然明確了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在治療中重度無癥狀頸動脈狹窄患者方面的有效性和安全性，但是藥物治療方案在早期研究中并不完善。ACST研究本身也證實了隨著血壓控制的更加嚴(yán)格以及他汀類藥物的普遍應(yīng)用，無癥狀頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險有所降低。另一方面，早期的ACST研究中無癥狀頸動脈狹窄患者的年卒中為2.2％，隨著最佳藥物治療的發(fā)展，近些年的研究中無癥狀頸動脈狹窄患者的年卒中已經(jīng)達到0.5％左右。因此雖然美國心臟協(xié)會的相關(guān)指南推薦狹窄程度大于70％的無癥狀頸動脈狹窄患者可以接受手術(shù)治療，但是也要綜合考慮患者的一般情況、危險因素、預(yù)期壽命以及可能的手術(shù)風(fēng)險和獲益，只有圍手術(shù)期風(fēng)險較低，患者才可能從手術(shù)治療中獲益。

因此對于無癥狀頸動脈狹窄患者，由于目前缺乏最新的關(guān)于藥物治療與手術(shù)治療效果對比的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此在充分藥物治療的基礎(chǔ)上，需結(jié)合患者的綜合情況來評估是否需要手術(shù)治療。結(jié)合指南來看，對于頸動脈狹窄程度小于70％的患者，推薦最佳藥物治療方案。對于頸動脈狹窄程度大于70％的患者，需要評估患者手術(shù)風(fēng)險，如果患者高齡（＞80歲）或存在明顯的心肺疾病，一般認(rèn)為其手術(shù)風(fēng)險較大，不建議手術(shù)治療，推薦最佳藥物治療方案并進行觀察隨訪。反之低手術(shù)風(fēng)險的患者可以考慮行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，而頸動脈支架植入術(shù)可能僅適用于部分高度選擇的患者。

綜上所述，治療頸動脈狹窄需要綜合性的治療策略。在面對頸動脈狹窄患者時，不僅要根據(jù)患者頸動脈病變的特點，還需要考慮患者的綜合情況，權(quán)衡相關(guān)的治療風(fēng)險和獲益，制定有益于患者的治療方案。