內(nèi)科醫(yī)生都認(rèn)可膿毒癥的臨床綜合征從Hippocrates和 Galen 時(shí)代就有了。橫跨全球，重癥監(jiān)護(hù)單元、急診科、全科醫(yī)學(xué)和外科領(lǐng)域，甚至在社區(qū)中，臨床醫(yī)師通常會(huì)診斷膿毒癥病例。然而，研究表明為了以一種可靠的綜合征方式來(lái)定義膿毒癥是很難的。在INSEP的研究中，很好的解釋了關(guān)于膿毒癥定義的一些問(wèn)題，這篇報(bào)告最近發(fā)表于 Intensive Care Medicine.

SepNet的研究者們?cè)诘聡?guó)的95家醫(yī)院133個(gè)ICU中做了一個(gè)前瞻性群組研究。在2013年有超過(guò)11000名ICU患者加入了這項(xiàng)研究，他們都是根據(jù)目前膿毒癥定義所篩查出來(lái)的患者。這項(xiàng)定義為懷疑有感染或者已經(jīng)證實(shí)了感染源，并且符合全身炎癥反應(yīng)綜合征四項(xiàng)中至少兩項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)，就可診斷為膿毒癥。SepNet的調(diào)查者們使用這些標(biāo)準(zhǔn)確定ICU中膿毒癥的發(fā)病率，以及研究期間膿毒癥的患病率，這個(gè)研究也表明了膿毒癥的高死亡率，甚至在高收入國(guó)家也是這樣的。

    INSEP研究凸顯隨著研究者和臨床醫(yī)師從舊膿毒癥的SIRS定義中轉(zhuǎn)變到新的 Sepsis 3.0標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一些問(wèn)題也會(huì)解決。例如，由于運(yùn)用感染性休克的修訂標(biāo)準(zhǔn)，大約34%的患者曾被視為有感染性休克但不滿足新的閾值。那些滿足這種新的閾值被發(fā)現(xiàn)有更高的死亡率。在這個(gè)示例的患者中，在一個(gè)結(jié)構(gòu)化的臨床研究中,在醫(yī)療系統(tǒng)中沒(méi)有重要的資源約束,5%的病人沒(méi)有乳酸測(cè)量，因此可能無(wú)法滿足感染性休克的所有定義。通過(guò)跨越舊的和新的感染性休克的定義，SepNet調(diào)查人員提供一個(gè)初始的洞察變化的景觀,將帶來(lái)后續(xù)的 Sepsis 3 .0版本。

使用SIRS標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義膿毒癥和感染性休克是有局限的，例如，沒(méi)有感染的患者也會(huì)出現(xiàn)SIRS，一些病人因?yàn)橹匾K器功能障礙而被臨床醫(yī)師劃分為感染患者，但是并沒(méi)有達(dá)到SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即使有這些局限性，基于SIRS的膿毒癥定義在臨床實(shí)踐中已經(jīng)使用了1/4個(gè)世紀(jì)，相反一些斷言，這些標(biāo)準(zhǔn)提高了臨床實(shí)踐，隨著威脅病人生命危險(xiǎn)的感染被快速發(fā)現(xiàn)，和大規(guī)模質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)現(xiàn)，從而導(dǎo)致全世界范圍膿毒癥患者預(yù)后的改善。然而，膿毒癥新定義為“宿主對(duì)感染特異性表達(dá)而出現(xiàn)的威脅患者生命的器官功能障礙”，似乎能更好的概述目前所理解的病理生理學(xué)，隨著新定義的實(shí)施，SOFA評(píng)分大于等于2分可能會(huì)導(dǎo)致研究和臨床領(lǐng)域問(wèn)題的出現(xiàn)。人們擔(dān)憂的是相對(duì)復(fù)雜的SOFA評(píng)分有六個(gè)主要方面，每個(gè)方面有五個(gè)獨(dú)立的界限水平，例如需要一個(gè)動(dòng)脈血?dú)?，?shí)驗(yàn)室血清肌酐水平測(cè)定，血小板水平，膽紅素測(cè)定來(lái)得到SFA評(píng)分，從以上來(lái)定義膿毒癥。為了增加它的復(fù)雜性，在Sepsis 3.0版本里，在診斷膿毒癥的時(shí)候需要確定病例是否滿足SOFA基線評(píng)分2分及以上上。

Sepsis 3.0定義還有其他一些潛在問(wèn)題。增加2分的SOFA評(píng)分被選為新的操作定義,因?yàn)樗劳雎实念A(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SIRS標(biāo)準(zhǔn)。然而，沒(méi)有比較以前的嚴(yán)重膿毒癥定義，SIRS增加了一個(gè)器官功能障礙。值得注意的是，在ICU外的其他科室SOFA評(píng)分系統(tǒng)很少使用。這可能在臨床實(shí)踐中廣泛采用SOFA評(píng)分的操作定義是有障礙的。因?yàn)镾OFA評(píng)分在臨床實(shí)踐中需要等待血液測(cè)試結(jié)果來(lái)確定一個(gè)病人是否滿足膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此可能會(huì)延誤膿毒癥患者的早期識(shí)別和干預(yù),可能會(huì)潛在延誤納入評(píng)估膿毒癥患者早期管理的臨床試驗(yàn)中。有關(guān)于以前膿毒性休克定義的批評(píng)說(shuō)異質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)確定感染性休克的病例報(bào)告的死亡率有4倍的差異。Sepsis 3.0可能會(huì)增加額外的混亂，感染性休克需要使用升壓藥和乳酸測(cè)定。不幸的是，在膿毒癥患者中，乳酸并不是廣泛采樣，甚至在高收入的國(guó)家。在 INSEP的研究中，有5%的患者乳酸價(jià)值被忽視。在中低收入國(guó)家所進(jìn)行的同樣的觀察性研究中可能甚至更低的乳酸采集樣本率。Sepsis 3.0定義感染性休克時(shí)并沒(méi)有明確定義缺乏乳酸測(cè)定病人使用升壓藥的狀態(tài)。顯然，在實(shí)施感染性休克定義與隨乳酸測(cè)定的可用性的報(bào)道相關(guān)死亡率存在持續(xù)異質(zhì)性的風(fēng)險(xiǎn)。為了納入感染性休克患者可能會(huì)納入不同人群，此研究是根據(jù)乳酸測(cè)定的可用性而進(jìn)行的，有潛在的系統(tǒng)性偏差的研究設(shè)置在報(bào)告較低死亡率的較低可用性乳酸的背景下。

SepNET 調(diào)查人員表明,膿毒癥仍然是臨床醫(yī)生持續(xù)關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn),因?yàn)榫C合癥的發(fā)病率相對(duì)較高,及其高發(fā)病率和高死亡率。最開(kāi)始膿毒癥的提出是向前邁出了一大步，在過(guò)去的25年里，允許同等的研究努力和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的普遍實(shí)施,導(dǎo)致死亡率的顯著降低。在傳輸新的Sepsis 3.0定義的過(guò)程中，人們已經(jīng)考慮到隨后幾十年膿毒癥病理生理學(xué)的發(fā)展。它可能需要一些時(shí)間來(lái)確定新定義導(dǎo)致的流行病學(xué)研究更大的一致性和更及時(shí)的膿毒癥患者的管理。